Аденокарцинома шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) среди пациенток онкологических клиник – одна из основных причин смертности. Он находится на втором месте по частоте и вероятности летального исхода после злокачественных образований молочной железы. Особенно неблагоприятно протекает аденокарцинома шейки матки (АКШМ).

Из-за расположения опухоли ее сложнее диагностировать на ранних стадиях, чем другие формы РШМ, а лечение и течение аденокарциномы имеет свои особенности. Их учитывают для подбора терапевтического курса и дальнейшего прогноза выживаемости.

Код по МКБ 10

По международному классификатору болезней раку шейки матки присвоен код С53. Иногда после этого шифра ставится точка, а за ней указывают другие цифры, указывающие на локализацию опухоли:

• С53.0 – рак внутренней части;
• С53.1 – наружной части;
• С53.8 – других частей шейки матки;
• С53.9 – неуточненной части.

Неинвазивной форме РШМ присвоены коды:

• D06 – карцинома in situ шейки матки;
• D0 – внутренней части;
• D1 – наружной части;
• D7 – других частей;
• D9 – неуточненной части матки.

Такая классификация болезней используется при оформлении больничных листов. В этих шифрах нет важной информации о стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, ее гистологического строения. МКБ-10 не предусматривает коды для отдельных форм рака, отличающихся между собой не только морфологическим строением, но и устойчивостью к лечению, прогнозом для жизни. Поэтому, помимо МКБ-10, для указания диагноза используют другие системы.

TNM классификация АКШМ и стадии аденокарциномы

Наиболее полно отражает степень распространенности процесса система TNM. Ее используют, чтобы указать размер опухоли, степень проникновения в соседние ткани и структуры, поражены ли региональные лимфоузлы, наличие метастазов.

Символы	Что обозначают
Тх	Невозможно оценить первичную опухоль
Т0	Отсутствуют очевидные признаки опухоли
Тis	Неинвазивный рак
Т1	Опухоль расположена на шейке матки
Т1а	Рак определяется только при микроскопическом исследовании. Глубина инвазии менее 5 мм, в ширину опухоль распространена не более чем на 7 мм
Т1а1	Глубина инвазии до 3 мм, ширина опухоли до 7 мм
Т1а2	Глубина инвазии 3–5 мм, ширина не более 7 мм
Т1б	Поражена только шейка матки, но опухоль больше, чем при стадии Т1а
Т1б1	Выявляется образование до 4 см
Т1б2	Образование свыше 4 см, но опухоль расположена исключительно в пределах шейки матки
Т2	Опухоль распространилась за пределы шейки матки, но не поражены стенки таза и нижняя треть влагалища
Т2а	Нет инфильтрации параметрия
Т2б	Есть инфильтрация параметрия
Т3	В процесс вовлечены стенки таза, нижняя треть влагалища. Опухоль инфильтрирует параметрий и/или вызывает гидронефроз либо нарушает работу почки
Т3а	Поражена нижняя треть влагалища
Т3б	Опухоль распространилась на стенки таза и/или вызывает нарушение работы почек, гидронефроз
Т4	Опухоль поражает соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку), распространилась за пределы таза
Nх	Нет данных для оценки региональных лимфоузлов
N0	Нет изменений в регионарных лимфоузлах
N1	В регионарных лимфоузлах выявлены метастазы
Мх	Невозможно оценить наличие отдаленных метастазов
М0	Отдаленные метастазы не выявлены
М1	Есть отдаленные метастазы

При использовании этой системы диагноз обозначается цифро-буквенным кодом. Например: у пациентки выявлена аденокарцинома цервикального канала шейки матки крупных размеров, не поражены региональные лимфоузлы, нет отдаленных метастазов. Тогда указывают Т1б2N0М0.

Группируют АКШМ по стадиям:

• 0 – ТisN0М0;
• 1А – Т1аN0М0;
• 1Б – Т1бN0М0;
• 2А – Т2аN0М0;
• 2Б – Т2бN0М0;
• 3А – Т3аN0М0;
• 3Б – Т1-3N1М0 или Т3бN0М0;
• 4А – Т4(N и М любые);
• 4Б – (Т и N любые) М1.

ТNМ-классификация наиболее полно отражает степень распространенности процесса, но и этого недостаточно для подбора тактики лечения. Необходимо учитывать тип опухоли, ее патогистологические характеристики.

Типы АКШМ

Аденокарцинома состоит из цилиндрических клеток железистого эпителия шейки матки. В 70% случаев ее выявляют внутри цервикального канала. Опухоль бывает в виде:

• цервикальных желез;
• сосочков;
• солидных образований.

Иногда она сочетается с плоскоклеточным раком или неинвазивной опухолью влагалища. Поэтому обязательно проводят гистологическое исследование для дифференциальной диагностики различных форм рака.

Аденокарцинома различается по гистологическому строению:

• аденокарцинома in situ;
• инвазивная аденокарцинома;
• муцинозная (эндоцервикальная);
• светлоклеточная;
• эндометриоидная;
• малигнизированная аденома;
• железисто-папиллярная;
• серозная аденокарцинома шейки матки.

Аденокарцинома in situ – это преинвазивная стадия рака, то есть атипичные клетки уже образовались, но они не прорастают в строму. Такая форма рака соответствует 0 стадии. При инвазивном раке атипичные клетки проникают через базальную мембрану на глубину от 3 мм.

Отличия по типу связаны с тем, из каких клеток происходит опухоль. Например, эндометриоидная опухоль по гистологическому строению сходна с аденокарциномой эндометрия. При ее выявлении проводят дифференциальную диагностику с эндометриоидными кистами яичника (нередко в шейке матки обнаруживаются их метастазы).

Дополнительным, но важным параметром для подбора тактики лечения, прогноза для жизни является степень дифференцировки опухоли. Ее выявляют, проведя патогистологическое исследование. При этом учитывают:

• секреторную активность клеток;
• число недифференцированных клеток;
• количество митозов.

В зависимости от возможности распознавания типа клеток, из которых состоит АКШМ, опухоль классифицируют по степени дифференцировки:

• G1 – высокая;
• G2 – средняя;
• G3 – низкая.

Высоко- и умеренно дифференцированная аденокарциномы вырабатывают слизь. Они устойчивее к цитостатической и лучевой терапии, но прогноз при этой форме рака более благоприятный.

Аденокарцинома G3 агрессивнее, она рано дает метастазы, но легче поддается лечению химиопрепаратами, радиологическим излучением. После лечения чаще возникают рецидивы.

Неблагоприятен прогноз при недифференцированной опухоли (G4). В этом случае не определяется тип ткани, из которой развилась первичная опухоль, ее принадлежность к плоскоклеточному раку, аденокарциноме и другим формам.

Отличие аденокарциномы АКШМ от карциномы

Патогистологический анализ для определения вида опухоли обязателен. Все виды злокачественных образований отличаются не только по строению, но и резистентности к различным методам лечения.

Аденокарцинома отличается от карциномы по следующим признакам:

• Гистологическое строение. Возникает АКШМ из цилиндрического эпителия. При микроскопическом изучении выглядит как скопление желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью. Плоскоклеточный рак образуется из многослойного плоского эпителия.
• Локализация процесса. В 70% случаев железистый рак обнаруживают в цервикальном канале, а карцинома поражает наружную часть шейки матки.
• Частота возникновения. АКШМ выявляют в 5–15% случаев, а плоскоклеточный рак – в 70–80%.
• Устойчивость к лучевой и химиотерапии. Аденокарцинома менее чувствительна к этим методам лечения, чем плоскоклеточный рак. При этом она более агрессивна, быстрее распространяется.
• Сложность диагностирования. Для выявления рака шейки матки используют скрининговое цитологическое исследование. Чувствительность этого метода намного выше для плоскоклеточного рака. Связано это с тем, что аденокарцинома зачастую локализуется в цервикальном канале и атипичные клетки не попадают в мазок.

Помимо этого, раковые клетки аденокарциномы вырабатывают вещества, способствующие проявлению паранеопластических синдромов (аллергия, кожный зуд и др.).

Причины возникновения аденокарциномы шейки матки

Основной причиной развития аденокарциномы шейки матки считают вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенного типа 18. Именно его находят в образцах ткани, взятых у большинства пациенток с АКШМ.

Развивается она и по другим причинам (у некоторых больных ВПЧ не обнаруживают). Это:

• травмы шейки матки при родах;
• гормональные нарушения;
• производственные вредности;
• курение (активное и пассивное);
• длительный прием пероральных контрацептивов;
• инфекции, передающиеся половым путем (ИППП);
• хронические воспалительные заболевания шейки матки (цервицит);
• незащищенный секс (канцерогенное действие оказывает не только ИППП, но и смегма);
• иммунодефицитные состояния.

Все канцерогенные факторы, действующие на организм, устранить невозможно. Многие подвержены их влиянию, но заболевают АКШМ не все. Для профилактики и раннего выявления рака формируют группы риска.

Кто входит в группу риска

В группу риска включают тех пациенток, кто подвержен нескольким канцерогенным факторам и у кого вероятность заболеть АКШМ значительно выше. При ее формировании учитывают:

• Возраст. Целесообразнее всего проводить профилактические осмотры женщинам старше 20 лет.
• Раннее начало половой жизни. В возрасте до 16 лет риск выше в16 раз, от 16–19 лет – в 3 раза. Если начинать половую жизнь через год после начала менструации, то вероятность заболеть АКШМ выше в 26 раз, от 1 года до 5 лет после начала менархе – в 7 раз.
• Сексуальная активность. Из-за частой смены половых партнеров, особенно в возрасте до 20 лет, вероятность заболеть АКШМ выше в 7 раз.
• Несоблюдение половой гигиены. Основными факторами развития рака шейки матки является ВПЧ и заболевания, передающиеся половым путем.
• Роды. Исследованиями выявлено, что вероятность возникновения АКШМ выше у много рожавших женщин и тех, у кого были травмы шейки матки во время родов.
• Курение. Никотин – сильный канцероген. Из-за этой вредной привычки снижается иммунитет, нарушается механизм запрограммированной клеточной смерти, а это способствует размножению атипичных клеток.
• Длительный прием оральных контрацептивов. Если использовать в качестве противозачаточных средств синтетические гормоны на протяжении 5–9 лет, вероятность заболеть аденокарциномой составляет 2,72%, при их приеме более 10 лет – 4,48%.

Вероятность возникновения аденокарцином выше у женщин с низким социально-экономическим статусом, часто меняющих половых партнеров. Заболеть могут и женщины, ведущие здоровый образ жизни, соблюдающие половую гигиену и верные своему партнеру (и это взаимно), но у них в анамнезе есть травмы шейки матки, цервицит, предраковые заболевания (эрозия, лейкоплакия, эритроплакия).

Сигнал тревоги – выявление в мазках при цитологическом исследовании ВПЧ. Он передается не половым, а контактным путем. При условии стойкого иммунитета вероятность заболеть крайне низка. Если защитные силы организма ослаблены (стрессами, производственными вредностями, курением), то вирус способствует развитию рака.

В любом случае для раннего выявления АКШМ необходимо проходить регулярные онкоосмотры у гинеколога по месту жительства, не дожидаясь клинических проявлений болезни.

Симптомы

Основная опасность АКШМ в том, что на начальных стадиях она протекает практически бессимптомно. Женщины жалуются на появление белей. Чаще это обильные водянистые выделения, реже гнойные, коричневатые с неприятным запахом. Этот признак игнорируется. Большинство пациенток считает, что выделения возникли из-за молочницы или другого воспалительного заболевания.

Второй симптомом аденокарциномы – появление крови во время полового контакта. При незначительных мажущих выделениях пациентки редко обращаются к гинекологу, считая, что они возникли из-за небольшой травмы.

Обращают внимание на симптомы, возникающие при прогрессировании аденокарциномы:

• ациклические кровотечения;
• гноевидные зловонные выделения;
• боль (в области поясницы, почек, внизу живота);
• лихорадку;
• похудение;
• нарушения мочеиспускания;
• дисфункцию кишечника.

Эти признаки возникают на поздних, запущенных стадиях рака из-за инвазии опухоли в соседние органы и структуры.

Болевой симптом нехарактерен для раннего и неинвазивного рака. Связано это с тем, что в шейке матки нет нервных окончаний.

Для ранней диагностики рака женщинам после 20 лет необходимо ежегодно проходить профилактические гинекологические осмотры. Пациенткам, находящимся в группе риска, эту процедуру желательно проводить 1 раз в 6 месяцев.

Как быстро прогрессирует аденокарцинома?

Ежегодные онкоосмотры способствуют выявлению предраковых заболеваний шейки матки и ранних форм рака. Затягивать с их прохождением не стоит, особенно женщинам в возрасте 20–50 лет. В этот промежуток времени аденокарцинома более агрессивна и быстрее прогрессирует.

В более позднем возрасте АКШМ протекает медленнее, но это не значит, что следует игнорировать ежегодные посещения гинеколога. Вероятность развития АКШМ в этом возрасте значительно выше, а из-за присоединения других заболеваний, связанных со старением организма, химиотерапия, операция и лучевая терапия могут быть противопоказаны.

Аденокарцинома возникает не сразу в виде солидной опухоли (она может быть и небольших размеров, но уже дать отдаленные метастазы). Развивается она постепенно:

• Дисплазия. На начальном этапе возникают апластические изменения в тканях шейки матки. Они представлены участками дискератоза, наличием пролиферативных процессов.
• Аденокарцинома in situ. Опухоль не проникает в глубину ткани, но при цитологическом исследовании выявляются атипичные клетки.
• Микроинвазивный рак. АКШМ постепенно прорастает в строму. Толща ткани поражена до 3 мм в глубину. И хотя опухоль еще небольших размеров и заметна только при микрокольпоскопии, уже могут быть поражены региональные лимфоузлы. Если опухоль низкодифференцированная, то высока вероятность обнаружения отдаленных метастазов. Если аденокарцинома G1, то она не настолько агрессивна, и таких печальных последствий, скорее всего, не будет.
• Инвазивный рак. Постепенно опухоль разрастается. Она проникает не только в толщу ткани шейки матки, но и в матку, влагалище. При дальнейшем прогрессировании происходит инвазия аденокарциномы в прямую кишку, стенки таза, мочевой пузырь, почки.
• Метастазирование. При развитии АКШМ клеточные структуры теряют связь друг с другом. Отдельные элементы попадают в лимфу, кровь и разносятся по организму, где возникают новообразования. Вторичные опухоли выявляют в легких, костях, почках, печени, кишечники и других органах.

Как долго происходит развитие аденокарциномы от дисплазии до метастатического поражения отдаленных органов без соответствующего лечения

Стадия заболевания	Примерная длительность этапа*
Дисплазия I степени (CIN1)	2–5 лет
Дисплазия II степени (CIN2)	1–3 года
Дисплазия III степени (CIN3)	1–2 года
Аденокарцинома in situ (стадия 0)	2–5 лет
Инвазивный рак (стадия 1)	1–5 лет
2 стадия	1–3 года
3 стадия	1–2 года
4 стадия	1–6 месяцев

*Прогрессирование рака зависит от многих факторов, поэтому в таблице приведены среднестатистические данные.

Обычно дисплазия I степени в течение 5–10 лет трансформируется в инвазивный рак. Затем еще столько же проходит от 1 до 4 стадии. При наличии метастазов до смерти пациентки проходит максимум полгода.

С каждой стадией лечить АКШМ тяжелее. К тому же при развитии рака возникают различные осложнения. Поэтому, чем быстрее выявлена аденокарцинома, тем прогноз для жизни (при адекватном лечении) благоприятнее.

Диагностика

Для раннего выявления АКШМ проводятся массовые скрининги. Для его прохождения женщина обращается к гинекологу по месту прописки (при желании обследование проходят в любом медицинском центре). Главное требование – наличие кабинета патологии шейки матки, оборудованного кольпоскопом. Диагностика проводится поэтапно:

• Цитологическое исследование. Гинеколог делает забор материала с шейки матки, цервикального канала. Мазки отправляются на исследования. ПАП-тест помогает выявить рак на ранних стадиях, но при аденокарциноме его эффективность ниже, особенно при локализации опухоли в цервикальном канале. Поэтому очень важно правильно проводить забор материала.
• Кольпоскопия. При исследовании шейки матки делают аппликацию с уксусной кислотой. Стенки атипичных сосудов не сокращаются, и они видны при кольпоскопии в виде причудливых форм. Используют пробу Шиллера. При обработке раствором Люголя патологические участки шейки матки не окрашиваются.
• Биопсия. Эту процедуру проводят при подозрении на предраковые заболевания и рак шейки матки. Перед манипуляцией делают пробу Шиллера и аккуратно берут материал с подозрительных участков для гистологического исследования.

Если после биопсии диагноз подтвердился, требуются дополнительные исследования для уточнения локализации злокачественного образования, распространения процесса, наличия метастазов. Назначают:

• УЗИ органов малого таза;
• рентгенологическое исследование грудной клетки;
• цистоскопию;
• ректороманоскопию.

Другие методы (КТ, МРТ, ирригоскопию и прочие) применяют по необходимости.

При аденокарциноме анализ крови на онкомаркеры назначать нецелесообразно по нескольким причинам:

• не выявлен специфический онкомаркер для АКШМ;
• повышение онкомаркеров наблюдается при воспалительных заболеваниях.

Назначают определение уровня онкомаркера SCC для контроля над прогрессированием заболевания и эффективности лечения, выявления рецидивов и метастазов.

На основании выявления повышенного уровня онкомаркеров и даже при наличии опухоли, диагноз «аденокарцинома шейки матки» не ставится. Основание для него – гистологическое исследование. Только после биопсии и получения результата приступают к терапии АКШМ.

Методы лечения АКШМ

Основной способ лечения аденокарциномы – хирургический. Необязательно при АКШМ будут удалять полностью матку, яичники. Радикальное удаление необходимо на 2б–3 стадиях рака. Если выявлена неинвазивная форма или высокодифференцированная аденокарцинома шейки матки Т1N0М0, достаточно эксцизии.

Способов удаления опухоли, в том числе щадящих, много. Выбор зависит от стадии АКШМ. По необходимости лечение дополняют лучевой терапией и химиотерапией.

При АКШМ назначают физиотерапевтические методы лечения:

• онкодеструктивный (фотодинамическая, высокоинтенсивная лазерная терапия);
• цитолитический (внутриорганный электрофорез цитостатиков);
• иммуносупрессивный (электрофорез иммуносупрессантов, аэрокриотерапия);
• иммуностимулирующий (лазерное облучение крови).

Дополнительно назначают витаминно-минеральные комплексы, средства для укрепления иммунной системы.

В качестве поддерживающего лечения прибегают к народным методам. Чтобы не навредить, целесообразность их применения необходимо обсудить с онкогинекологом.

Способов лечения АКШМ с помощью ядовитых растений, грибов, вытяжек из костей, печени и т.д. масса. Совершенно не доказано, что они действительно кому-то помогли. А вот данных о вреде много. Подбирать народный способ лечения нужно с осторожностью.

Рекомендуют:

• Для повышения иммунитета: принимают настойку эхинацеи. Ежедневно надо съедать по 1 ст. л. перемолотой смеси лимона, грецкого ореха, кураги, меда. Пьют березовый сок.
• Обезболивающие и успокаивающие средства: заваривают сбор трав (валериана, мелисса, мята перечная, ромашка).
• При нерегулярной менструации: в промежутке между критическими днями пьют чай из материнки.
• Кровоостанавливающие отвары: чаи из крапивы, боровой матки.

Перед использованием обязательна консультация у лечащего врача: травы могут вызвать аллергическую реакцию.

Некоторые рекомендуют прикладывать лист капусты на низ живота. Вреда от этого, впрочем, как и пользы, скорее всего, не будет. Главное, чтобы он не был теплым. Любые прогревания при опухолях запрещены: тепловые процедуры провоцируют рост опухоли.

Лечение на разных стадиях

Эффективность лечения АКШМ зависит от правильно подобранной терапевтической схемы. Выбор делают на основании результатов гистологического исследования. Объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения определяют по стадии заболевания.

Схемы лечения аденокарциномы шейки матки рекомендованы ВОЗ. Обязательная операция (на стадиях 0–3), по необходимости химиотерапия, лучевой метод или их комбинация. Тем не менее существенная разница, где лечиться, есть. В некоторых больницах нет онкогинекологического отделения, в других ограничен выбор инструментов и способов проведения операции.

Лечение аденокарциномы 0-1 стадии. Органосохраняющие операции рекомендуют только женщинам репродуктивного возраста. Пациенткам старше 50 лет назначают экстирпацию матки с придатками.

При неинвазиной, микроинвазивной аденокарциноме шейки матки G1 проводят:

• конусовидную электроэксцизию (конизация);
• криодеструкцию;
• ножевую ампутацию шейки матки;
• лазерную эксцизию.

Криодеструкцию и лазерное лечение АКШМ назначают редко. После удаления опухоли этими методами невозможно провести дальнейшее гистологическое исследование. Аденокарциномы малочувствительны к воздействию лазера.

На стадии 1А, 1Б молодым пациенткам, которые хотят сохранить репродуктивную функцию, делают черезвлагалищную экстирпацию шейки матки с лимфоденэктомией и резекцией параметральной клетчатки.

Химиотерапии и лучевую терапию на ранних стадиях АКШМ не применяют. Эти методы малоэффективны, но вызывают серьезные осложнения. Дополнительно назначают противовирусные препараты (если выявлен ВПЧ), иммуностимулирующие средства, проводят симптоматическое лечение.

Лечение аденокарциномы 2-3 стадии. На 2 и 3 стадии аденокарциномы шейки матки проводят комплексное лечение. Оно включает в себя:

• Химиолучевое лечение. Сочетают дистанционную или внутриполостную лучевую терапию с параллельным введением препаратов платины.
• Расширенная экстирпация матки. Женщинам репродуктивного возраста удаляют матку без придатков (если нет патологии), но проводят транспозицию яичников. Их поднимают выше, выводя из зоны облучения.

Аденокарцинома устойчива к воздействию лучевого облучения и к большинству цитостатиков и цитотоксинов, но при комплексном использовании этих методов эффективность значительно повышается. Их сочетают с хирургическим лечением. В качестве монотерапии радиационное лечение и химические препараты назначают при непереносимости пациенткой общего наркоза.

Лечение аденокарциномы 4 стадии. В большинстве случаев на 4 стадии АКШМ, особенно если есть обширные метастазы, пациентки умирают в ближайшие полгода. Тем не менее, есть случаи успешного лечения при неблагоприятном прогнозе. Все зависит и от индивидуальных особенностей, наличия сопутствующих заболеваний.

Лечение проводят следующим образом:

• многократный интенсивный курс полихимиотерапии;
• дистанционная лучевая терапия высокими дозами.

Если эти методы дали положительный результат, проводят хирургическую операцию.

Когда опухоль резистентна ко всем использованным способам, пациентке оказывают паллиативную помощь. Она включает в себя:

• симптоматическое лечение;
• обезболивание по необходимости;
• консультации психолога для пациентки и ее родственников.

При наличии отдаленных метастазов хирургическое иссечение опухоли не проводят. Исключение составляет операция для восстановления акта мочеиспускания, дефекации при прорастании или сдавлении опухолью мочеточников, кишечника.

Особенности течения и лечения болезни у детей, беременных, кормящих и пожилых

Проявление клинических симптомов АКШМ и дальнейшее лечение заболеваний зависит не только от стадии и степени дифференцировки опухоли. При диагностике и подборе терапии учитывают возраст больной, беременная ли она.

Дети. Рак шейки матки у детей – редкость. Зафиксированы единичные случаи. Заболевание выявляли у детей разных возрастных групп (от грудничков до подростков).

АКШМ у детей протекает с такими особенностями:

• Преобладающая форма выявленной опухоли – светлоклеточная аденокарцинома. Ее обнаруживали у девочек даже 10-месячного возраста.
• Чаще АКШМ выявляли у младенцев. Из 25 случаев светлоклеточная аденокарцинома выявлена у 10 детей первого года жизни.
• Ведущий симптом – влагалищные кровотечения.
• АКШМ у детей высокоагрессивная. Прогноз неблагоприятный. При выявлении раннего рака лечение эффективно.
• Раннее обширное метастазирование. Связано это со слаборазвитой системой Т-клеточного иммунитета, ускоренным ростом клеток.

Лечение опухоли предлагается оперативное. В зависимости от стадии выбирается объем хирургического вмешательства. На поздних стадиях даже после радикального удаления аденокарциномы прогноз неблагоприятный.

Беременность и лактация. При аденокарциноме шейки матки, беременность – фактор неблагоприятного прогноза. В этот период клиническое течение аденокарциномы имеет неприятные особенности:

• опухоль высокоагрессивная;
• чаще выявляют аденокарциному G3;
• большая глубина инвазии;
• метастазы в региональные лимфоузлы обнаруживаются даже при небольших размерах образования.

Поэтому лечение необходимо начинать незамедлительно, сразу же после обнаружения опухоли. Исключение – выявленная неинвазивная аденокарцинома, когда есть вероятность благоприятного исхода. Пациентки обязаны постоянно проходить ПАП-тест. Если результаты не ухудшаются, то лечение допустимо отложить до родов. Когда плод созревает, проводят кесарево сечение с одновременным удалением опухоли.

При раннем раке, выявленном в I триместре, рекомендуют прерывание беременности с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала. Через 1,5 месяца проводят конизацию шейки матки.

Некоторым пациенткам конизацию проводят без прерывания беременности (в случае неинвазивного и микроинвазивного рака). Выкидыш на ранних сроках – редкое осложнение после нее.

Перед тем как решить, вынашивать ребенка или провести лечение (особенно на ранней стадии, когда проводится органосохраняющая операция), учитывают, что месяц промедления уменьшает шансы беременной выжить на 5%.

Преклонный возраст. Пик выявлений аденокарциномы приходится на 2 возрастные группы. Это молодые женщины в среднем 35–36 лет и пожилые женщины после 55 лет.

Основные особенности течения и лечения аденокарциномы у пожилых пациенток:

• Поздняя диагностика. Большинство женщин в постменструальном периоде ошибочно считают, что им к гинекологу на осмотры ходить незачем. Обращаются за помощью, когда заболевание проявляется кровотечениями, что свидетельствует о запущенности процесса.
• АКШМ менее агрессивна, дольше прогрессирует. Это не значит, что с лечением можно затянуть. На ранних стадиях обходятся без химиотерапии и лучевой терапии, которые в пожилом возрасте переносятся хуже, а иногда противопоказаны.
• При лечении опухоль удаляют вместе с маткой и яичниками. Орган не сохраняется, но вероятность рецидива сведена к минимуму.

У пожилых пациенток аденокарцинома развивается дольше, чем у молодых. Заболевание осложняется не только инвазией опухоли в близлежащие структуры, но и другими заболеваниями (гипертонией, сахарным диабетом).

Даже в постменопаузе женщины должны проходить ежегодные осмотры у гинеколога, чтобы вовремя выявить и вылечить АКШМ.

Процесс восстановления после лечения

После того как опухоль удалили, по необходимости пройдены курсы химиотерапии и лучевой терапии, следует длительный процесс восстановления.

В этот период надо беречь себя, правильно питаться, не переохлаждаться. После лечения аденокарциномы шейки матки организм ослаблен не только болезнью, но и операцией, цитостатиками и цитотоксинами, радиационным излучением.

В восстановительный период необходимо:

• Регулярно посещать онкогинеколога. Первые 2 года – каждые 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в полгода. Рентгенологическое исследование легких проходить 1 раз в полгода.
• Сохранять сексуальную активность. Половая дисфункция связана не только с органическими причинами, но и психоэмоциональными. Это сопровождается депрессией, переживаниями о дальнейших отношениях с половым партнером.
• Проконсультироваться с лечащим врачом по поводу расширения влагалища. После экстирпации матки у большинства женщин возникает сужение, что приводит к половой дисфункции.

Постоянные обследования у онкогинеколога необходимы. Даже после радикальных операций у пациенток с АКШМ высока вероятность рецидива.

Рецидив аденокарциномы

В основном рецидивы возникают в течение первых 2 лет после лечения аденокарциномы. Лечение их включает:

• удаление рецидивирующей опухоли;
• расширенную экстирпацию матки;
• тазовую эвисцерацию;
• системную химиотерапию (чаще с Цисплатином);
• лучевую терапию (симптоматическую).

Терапия рецидивов длительная и малорезультативная.

Лечение АКШМ в России

Лечение можно проходить по месту прописки или же обратиться в крупные центры, где есть отделение онкогинекологии.

Даже в районных поликлиниках есть кабинеты патологии шейки матки, оборудованные кольпоскопом, необходимым для визуального изучения. Гинеколог проводит осмотр, делает забор материала для цитологического исследования. При выявлении опухоли обязательна консультация онкогинеколога. Только специалист по лечению АКШМ после дополнительного обследования назначит соответствующее лечение:

• конизацию шейки матки;
• трахелэктомию;
• лапароскопическое удаление матки и лимфоузлов;
• расширенную экстирпацию матки.

По необходимости рекомендуют химиотерапию, лучевую терапию. На 0-1 стадии ограничиваются операцией на шейке матки.

К сожалению, лечение в России имеет ряд недостатков:

• очереди (количество заболевших ежегодно значительно увеличивается, а врачей мало);
• в большинстве диспансеров устаревшее или неисправное оборудование.

В крупных городах ситуация значительно лучше. В отделениях онкогинекологии работают специалисты на современном оборудовании. Внедрены новые технологии и методы лечения АКШМ.

Ведущие онкологические клиники в Москве:

• НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Крупнейший онкологический центр в Европе. Помимо хирургического, химиолучевого лечения при АКШМ назначают радиочастотную аблацию (током высокой частоты постепенно удаляют клетки аденокарциномы). При неблагоприятном прогнозе оказывают паллиативную помощь. Есть психологическая служба поддержки.
• МНИОИ им. П.А. Герцена. В центре к лечению АКШМ подходят индивидуально. Тактику лечения подбирают совместно хирург, гинеколог, радиотерапевт и другие специалисты. Определяют объем хирургического вмешательства (конизацию, ампутацию шейки матки, экстирпацию матки). В зависимости от стадии аденокарциномы, индивидуальных особенностей пациентки в онкоцентре лечат РШМ, используя фотодинамический метод, брахитерапию. Подбирают препараты для комплексного химиолучевого лечения так, чтобы нанести минимальный вред здоровью и при этом уничтожить опухоль.

Онкологические клиники В Санкт-Петербурге:

• ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи» (онкологический). В онкоцентре, помимо традиционных методов лечения АКШМ, используют уникальные методики. На начальных стадиях опухоль удаляют с помощью полупроводникового лазера. На поздних этапах проводят расширенную трахелэктомию. Для профилактики рецидива назначают интраоперационную внутрибрюшную перфузию химиопрепаратами.
• НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Пациенткам с ранней формой АКШМ предлагают малоинвазивные методики лечение (криодеструкцию, лазеротерапию). На 2-3 стадии – комплексное лечение, включающее удаление аденокарциномы хирургическим методом и химиолучевую терапиею. При АКШМ 4 стадии применяют интенсивные курсы химиотерапии, дистанционной лучевой терапией, назначают симптоматическое лечение.

Помимо этих клиник, где для граждан РФ, имеющих полис страхования, большинство необходимых услуг предоставляют бесплатно, есть современные частные центры:

• ОнкоСтоп. Частная клиника, созданная при институте онкологии им. Н.Н. Блохина. Для лечения микроинвазивной и неинвазивной аденокарциномы используют современное радиохирургические установки Кибер-Нож, Гамма-нож. Специализируется на стереотаксической и дистанционной лучевой терапии.
• Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии. В клинике проводят цитокинотерапию. Этот способ увеличивает эффективность комбинированной терапии, устраняет метастазы, уменьшает вероятность рецидива. Этот способ эффективен при АКШМ 4 стадии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

В среднем стоимость услуг в России:

Услуга	Цена (руб.)
Консультация онкогинеколога	1200–2500
Цитологическое исследование	700
Гистологическое исследование	4000
Конизация	5000
Ампутация шейки матки	6000 – 70 000
Расширенная лапароскопическая экстирпация матки	75 000 – 80 000
Расширенная экстирпация матки	40 000 – 70 000
Химиотерапия	18 000 – 220 000
Контактная лучевая терапия	2500–5000
Дистанционная лучевая терапия (1 сеанс)	1500–6000

Отзывы пациенток о лечении АКШМ в России.

Татьяна, г. Самара. «Благодарю сотрудников отделения радиологии, особенно Демидову Людмилу Владимировну и Серову Любовь Геннадьевну! Я благодарю Бога, что попала на лечение в клинику Герцена. Там мне проводили внутриполостное лучевое лечение рака шейки матки. Дома при моем диагнозе удалили бы все. Здесь обошлось, мне все органы сохранили. В онкоцентре каждому пациенту подбирают лечение индивидуально. Все назначенные мне процедуры я перенесла хорошо. Лечение проходила по квоте, а ждала его 11 дней. Спасибо врачам радиологического отделения». Евгения. г. Пермь. «В 2017 году маме диагностировали АКШМ, но по месту жительства предложили только симптоматическое лечение. Операция и химиотерапия были противопоказаны из-за почечной и печеночной недостаточности. Мы обратились в Клинику онкоиммунологии и цитокинотерапии. Там, помимо симптоматического лечения, назначили курс детоксикационной терапии и цитокинотерапию. В итоге опухоль значительно уменьшилась, а печено-почечные показатели крови восстановились. Спасибо врачам».

Лечение в Германии

В Германии лечение АКШМ зависит от стадии заболевания. В онкоцентрах предлагают следующие методы лечения:

• хирургический;
• химиотерапию;
• лучевую терапию.

Внедрены новые точные методики диагностики ранних форм аденокарциномы. Используется надежное высокоточное оборудование.

На начальных стадиях АКШМ проводят органосохраняющую операции. Отдают предпочтение влагалищному удалению опухоли, лимфоузлов. Могут ограничиться контактной лучевой терапией, если аденокарцинома окажется чувствительной к лечению.

На 4 стадии пациенткам для начала предлагают интенсивный курс химиотерапии, чтобы замедлить рост опухоли. Затем – дистанционную лучевую терапию. Если аденокарцинома уменьшилась, нет отдаленных метастазов, назначают расширенную экстирпацию матки с придатками.

Для лечения АКШМ пациентам рекомендуют обратиться в следующие клиники:

• «Асклепиос Альтона» (отделение онкологии), г. Гамбург. Центр женского здоровья при клинике «Асклепиос» успешно занимается лечением РШМ. По возможности при аденокарциноме проводят органосохраняющие операции. В клинике есть отделение лучевой терапии. Для восстанавливающего лечения используют нетрадиционные методы (фитотерапию).
• Университетская клиника Дюссельдорфа, г. Дюссельдорф. В клинике множество отделений. Есть и онкологический центр, в котором успешно лечат аденокарциному, используя новейшие медицинские разработки. При лучевой терапии отдают предпочтение локальному облучению, чтобы снизить риск постлучевых осложнений.
• Клиника «Макс Грундиг», г. Бюль. Специализируется на лечение рака шейки матки. Работают по 3 направлениям: профилактика рака, лечение и восстановление после терапии. АКШМ лечат хирургическими методами. В клинике работает отделение лучевой терапии. Используют поддерживающие, нетрадиционные и альтернативные методы.

Средняя стоимость услуг в клиниках Германии

Услуга	Цена (€)
Консультация онкогинеколога с кольпоскопией и цитологическим исследованием	400–700
Биопсия	2000
Электропетлевая эксцизия	4000–8000
Ампутация шейки матки	2000–5000
Расширенная экстирпация матки	12 000 – 14 000
Курс химиотерапии	3000 – 10 000
Контактная лучевая терапия (курс)	12 000 – 30 000
Дистанционная лучевая терапия (курс)	3000–4500

Отзывы пациенток о лечении АКШМ в Германии.

Валерия, г. Саратов. «У меня онкология по женской части. Только когда я обратилась в университетскую клинику Дюссельдорфа, у меня снова появилась надежда на жизнь. Не буду углубляться в терминологию, но у нас в стране мне в лечении отказали, отправили домой умирать. А здесь врачи борются за мою жизнь. Уже сделано многое, но предстоит длительное лечение. Главное – они продлили мою жизнь. Огромное им спасибо». Светлана, г. Уфа. «Когда мне поставили диагноз АКШМ Т1бN0М0, я сразу стала в интернете искать органосохраняющую методику лечения. В онкоцентре «Асклепиос» операцию провели быстро, безболезненно, и на следующий день после осмотра я уже смогла отправиться домой».

Лечение аденокарциномы шейки матки в Израиле

В клиниках Израиля врачи берутся за те случаи, которые в больницах стран СНГ считаются безнадежными, хотя там много врачей, учившихся в РФ, Украине и других постсоветских странах.

АКШМ в Израиле лечат слудующими методами:

• хирургический;
• химиолучевой.

Успешное лечение аденокарциномы в клиниках Израиля связано с тем, что операции проводятся с помощью роботов-хирургов. Это минимизирует риск возникновения осложнений, при этом аденокарцинома удаляется полностью. Если пациентке показана операция, объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания. При АКШМ показано:

• криодеструкция (назначают редко при ТisN0М0);
• лазерное удаление аденокарциномы;
• электроэксцизия шейки матки (стадия 0-1А);
• высокая ампутация шейки матки (стадия 1А-1Б);
• простая экстирпация матки с лимфаденэктомией (стадия 1А–2);
• расширенная экстирпация матки с лимфаденэктомией и последующим химолучевым лечением (стадия 2Б-3).

На 4 стадии рака для начала уменьшают опухоль, добиваются исчезновения метастазов. Для этого назначают терапию:

• таргетную;
• иммунотерапию;
• системную химиотерапию;
• контактную лучевую.

В онкоцентрах используют щадящее химиолучевое лечение. Оно не менее эффективно, чем интенсивные курсы, при этом наносит меньше вреда пациенткам. Подбор медикаментов, используемых в схемах химиотерапии, зависит от восприимчивости опухоли к данному препарату и общего состояния больной.

Пройти лечение можно в следующих медицинских учреждениях:

• Клиника «Ассута», г. Тель-Авив. Этот медицинский центр находится в списке лучших лечебных учреждений мира. АКШМ 0-1 стадии лечат с помощью малоинвазивных операций, под местным наркозом используя сканирующую систему «Новалис», электронный скальпель. Проводят брахиотерапию, нейтронную терапию. В запущенных случаях – сначала химиолучевое лечение, потом операция и курс химиотерапии.
• Онкологический центр «Давидов» клиники им. Рабина. В отделении онкогинекологии лечат АКШМ с помощью новейших достижений израильской медицины. При неблагоприятном прогнозе, когда диагноз подтвержден цитологическими и гистологическими исследованиями с помощью компьютерного анализа, прибегают к радикальной гистерэктомии (удалению матки). По показаниям прибегают к щадящему лечению химиопрепаратами, фототерапией, лазерному лечению, конизации матки, чтобы сохранить женщине возможность в дальнейшем стать матерью.
• Клиника «Топ Ихилов», г. Тель-Авив. АКШМ шейки матки лечат консервативными и хирургическими методами. Для химиотерапии используют новейшие медикаменты, эффективные в 90% случаев (несмотря на то что аденокарцинома устойчива к большинству препаратов). Гистерэктомию проводят с помощью робота Да Винчи, обеспечивающего точность и результативность. Снижен риск повреждения крупных сосудов, а опухоль иссекается в пределах здоровых тканей.

Примерные цены на лечение

Услуга	Цена (USD)
Консультация онкогинеколога + цитологическое исследование	400–900
Полный комплекс диагностики	3800
Гистологическое исследование	690
Конизация	от 3200
Ампутация шейки матки	от 1200 до4500
Расширенная экстирпация матки	от 44 000
Курс химиотерапии	от 1200
Контактная лучевая терапия	от 10 000
Дистанционная лучевая терапия	от 12 000

Отзывы пациентов о лечении.

Оксана, г. Нижний Новгород. «Я решила пройти лечение РШМ в Израиле и не жалею о сделанном выборе. В России мне грозила экстирпация матки, но врач посоветовала испытать новый метод. В Израиле, в клинике «Топ Ихилов», я прошла лечение лазером, курс химиотерапии. Сейчас я здорова и подумываю о третьем ребенке». Елена, г. Ижевск. «Всегда была уверена, что со мной такого случиться не может. Диагноз «рак шейки матки» привел меня в шок. Знакомые посоветовали обратиться в МЦ «Рабина», в онкологическое отделение «Давидов». Они там проходили лечение, и им все понравилось. Меня поразила организация процесса. За считанные дни провели полную диагностику, определились с протоколом лечения. Назначили операцию, которой руководил Габи Сабах. Огромное спасибо».

Осложнения

Аденокарцинома шейки матки по мере прогрессирования нарушает работу кишечника, мочеполовой системы. Часто пациентки с РШМ умирают не от рака, а от почечной недостаточности, вызванной сдавлением опухолью мочеточников, или из-за непроходимости кишечника. На поздних стадиях АКШМ из-за метастазов нарушается функция других органов.

При раке осложнения вызываются не только болезнью, но и лечением:

• Хирургическое вмешательство. При экстирпации матки и лимфаденэктомии высока вероятность повреждения крупных сосудов, стенки мочевого пузыря. Позднее возникают спайки, могут образовываться свищи.
• Химиотерапия. Цитостатики и цитотоксины действуют по принципу «убить все живое». Выпадение волос, зубов, расслоение ногтей – минимальные потери после лечения.
• Лучевая терапия. Если удалена матка без придатков, но при этом не проведена трансфузия яичников, после воздействия радиации нарушается их функция. Дистанционная терапия может привести к возникновению лучевого колита, лучевого фиброза тканей брюшной стенки, промежности, области паха.

После расширенной экстирпации матки с придатками у пациенток в 50–80% случаев развивается посткастрационный синдром. Он сопровождается:

• ощущением жара;
• покраснением лица;
• потливостью;
• болью в сердце;
• утомляемостью;
• депрессивным настроением;
• ухудшением памяти.

Помимо вегетативно-сосудистых расстройств после операции, пациентки жалуются на отечность конечностей, нарушение мочеиспускания.

Эти последствия устранимы. А если своевременно не лечиться, то прогрессирование болезни неизменно заканчивается тяжелой и мучительной смертью.

Прогноз выживаемости после операции

При аденокарциноме шейки матки прогноз после операции менее благоприятный, чем при плоскоклеточном раке. Зависит он от стадии аденокарциномы, а измеряется в вероятности пятилетнего выживания пациенток.

При лечении аденокарциномы in situ сохраняется не только жизнь пациентки, но и возможность иметь детей. Это относится к женщинам репродуктивного возраста, в пожилом эту функцию не возобновить.

Прогноз после лечения по стадиям аденокарциномы шейки матки

Стадия	Пятилетняя выживаемость
I	84%
II	75%
III	45%
IV	14%

У пациенток с аденокарциномой 2 стадии при поражении тазовых лимфоузлов пятилетнее выживание – 50%, при поражении поясничных лимфоузлов – 25%.

Неблагоприятный прогноз у пациенток с 4 стадией, отдаленными метастазами и рецидивом аденокарциномы. Средняя выживаемость составляет 3–7 месяцев.

Диета

При АКШМ нет специальной диеты. С помощью рационального питания невозможно излечить рак. Она необходима лишь для профилактики развития аденокарциномы, быстрого восстановления после лечения и поддержания внутренних сил организма во время терапии.

Диета профилактическая. Одна из причин онкогинекологических заболеваний – повышенный уровень эстрогена. Способствует его накоплению в организме холестерин. Поэтому женщинам, особенно с метаболическими нарушениями, рекомендуют ограничить потребление:

• жирных сортов мяса (свинины, баранины);
• яичного желтка;
• жирных пород рыбы (лосось, скумбрия).

Готовить желательно паровые и вареные блюда. При жарке жир перегорает, в итоге образуются канцерогены.

Побольше употреблять продуктов, богатых витаминами А, Е, С. Это антиоксиданты, предотвращающие раковую трансформацию клеток.

Диета во время лечения. Диета в период лечения необходима для восполнения энергозатрат. Первый день после операции из-за применения наркоза есть нежелательно.

Со второго дня рекомендуют:

• куриный бульон;
• жидкие перетертые каши;
• суп-пюре.

Первое время после операции пища должна быть легкой. Нежелательно потребление продуктов, вызывающих запор.

При проведении химиотерапии, если нет отеков, требуется больше жидкости. Целесообразнее пить натуральные соки. В них содержатся необходимые микроэлементы и витамины.

В рацион пациентки проходящей химиотерапию включают:

• белки;
• молокопродукты;
• хлебные изделия;
• крупы;
• овощи, фрукты.

Между курсами химиотерапии назначают прием поливитаминов.

Диета после лечения. В восстановительный период пациенткам назначают белково-углеводную диету. В рацион включают продукты, способствующие восстановлению иммунитета:

• постное мясо;
• рыбу;
• кисломолочное;
• овощи, зелень;
• свежие, сушеные ягоды и фрукты;
• хлеб с отрубями;
• орехи;
• фрукты;
• крупы (полезны проросшие семена пшеницы).

Главное – насыщаться в меру, не переедать, блюда выбирать на свой вкус, но не злоупотреблять нежелательными продуктами.

Профилактика

Способы предупредить развитие аденокарциномы – своевременно выявить и вылечить фоновые и предраковые заболевания шейки матки:

• эрозии;
• лейкоплакии;
• эритроплакии;
• дисплазии.

Дискутируется возможность вакцинации против вируса ВПЧ – основного фактора развития АКШМ. Созданы специальные препараты, проведены исследования, но мнения специалистов различны по поводу их использования.

В целом профилактические мероприятия направлены на выявление раннего рака. Для этого женщины обязательно должны проводить скрининговое исследование. Используется метод диагностики по Папаниколау (ПАП-тест).