Фолликулярный рак щитовидной железы

Фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ) отличается от большинства злокачественных образований наиболее благоприятным прогнозом. Тем не менее у 50–60% пациентов выявляют его в запущенной форме, когда вероятность пятилетнего выживания не превышает 5%. Связано это с особенностями строения опухоли и ее скудными клиническими проявлениями.

Код по МКБ-10

В Международном классификаторе заболеваний МКБ-10 нет отдельного диагноза «фолликулярный рак щитовидной железы». В нем указаны такие шифры:

• С73 – злокачественное поражение щитовидной и других эндокринных желез;
• D3 – неинвазивный рак этой локализации.

Это основные коды, применяемые для указания рака щитовидной железы.

Классификация по международной системе TNM

Чтобы подобрать правильную тактику лечения, недостаточно знать локализацию новообразования. Имеет значение степень распространения опухолевого процесса. Она характеризуется:

• размером опухоли;
• инвазией в соседние органы;
• поражением регионарных лимфоузлов;
• наличием метастазов.

Это основные параметры, необходимые для подбора эффективного лечения. Именно они отражены в системе TNM.

Классификация фолликулярного рака щитовидной железы

Параметр	Значение
Тх	Нет данных для оценки новообразования
Т0	Первичная опухоль не выявляется
Т1	Фолликулярная опухоль, ограниченная тканью щитовидной железы. Ее размер не более 2 см
Т2	Опухоль 2–4 см в диаметре, ограничена тканью щитовидной железы
Т3	Размер опухоли более 4 см или карцинома незначительного размера проросла в подъязычные мышцы или в претиреоидные мягкие ткани
Т4а	Образование распространилось за пределы железы, проросло в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв
Т4б	Опухоль инвазировала превертебральную фасцию, сонную артерию или медиастинальные сосуды
Nх	Данных о поражении регионарных лимфоузлов нет
N0	Регионарные лимфоузлы не поражены
N1	Выявлены метастазы в регионарных лимфоузлах
N1а	Поражены претрахеальные, паратрахеальные и претиреоидные лимфатические узлы
N1б	Выявлены метастазы в подчелюстных, яремных, надключичных, медиастинальных лимфоузлах
М0	Нет отдаленных метастазов
М1	Установлены метастазы в других органах и тканях

Помимо предварительного диагноза по системе TNM есть еще и патологический. Он устанавливается после гистологического изучения биоматериала, наиболее точен и может отличаться от первоначального. Поэтому любое удаленное новообразование необходимо отправлять на патоморфологическое исследование, а дальнейшее лечение назначают, опираясь на его результаты.

Причины развития рака

Щитовидная железа — очень нежный орган. Она чувствительна ко многим негативным воздействиям, остро реагирует на многие факторы:

• Генетическая предрасположенность. «Семейным» раком щитовидной железы является медуллярная форма. ФРЩЖ возникает у пациенток, в семейном анамнезе которых были выявлены случаи сочетанного рака щитовидной железы, яичников или тела матки. В этом случае фактор, способствующий возникновению карциномы, — повышенная концентрация эстрогена.
• Дефицит йода. Недостаток микроэлемента стимулирует выработку гипофизом ТТГ. Избыток этого гормона способствует разрастанию тканей щитовидной железы. Ускоренная пролиферация тиреоцитов – первый шаг к развитию злокачественных новообразований.

• Ионизирующая радиация. Щитовидная железа среди всех органов наиболее восприимчива к воздействию этого фактора, даже если облучение проводилось для лечения или диагностики других заболеваний. Порога чувствительности не существует, имеет значение возраст пациента. Опухоль образуется после незначительного облучения области лица и шеи, полученного в детстве. Чем младше ребенок, тем выше вероятность развития ФРЩЖ в дальнейшем.
• Неправильное питание. На развитие ФРЩЖ влияет не только дефицит йода, но и переизбыток холестерина. В некоторых продуктах содержится большое количество различных канцерогенов (нитратов, ароматических углеводов и др.). Ожирение – основной фактор развития метаболических нарушений, приводящих к раку щитовидной железы.
• Доброкачественные заболевания щитовидной железы. В отдельную группу выделяются фоновые предраковые заболевания (аденома щитовидной железы, диффузная и узловая гиперплазии, хронический тиреоидит).
• Заболевания других органов эндокринной системы. Способствуют развитию злокачественной опухоли в щитовидной железе сахарный диабет, аденома гипофиза.

Наиболее подвержены фолликулярному раку щитовидной железы пациенты старше 40 лет. Большинство исследователей считают, что основная причина его развития — дисгормональные нарушения.

Способствуют возникновению гиперпластических процессов, а в дальнейшем — фолликулярному раку щитовидной железы:

• повышенная концентрация ТТГ (тиреотропного гормона);
• секреция большого количества эстрогена;
• различные метаболические нарушения.

При гормональном сбое, когда в организме вырабатывается слишком много ТТГ и эстрогена, на эти изменения реагирует щитовидная железа. Она начинается разрастаться, в ней образуются узлы. Они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Для своевременного выявления карциномы щитовидной железы проводят скрининговые исследования среди пациентов, у которых высокая вероятность заболеть и образующих специальные группы риска.

Кто входит в группу риска?

Для диагностики раннего рака, исследования целесообразней проводить не среди всего населения, а только у групп лиц, у которых вероятность заболеть ФРЩЖ очень высока. К ним относятся:

• пациенты с наследственной предрасположенностью к заболеваниям щитовидной железы;
• люди, получившие общее или местное лучевое воздействие на область головы и шеи;
• работники предприятий (химических производств, работающие с ракетным топливом, находящиеся в зоне загрязненной радиационными отходами или под воздействием сверхвысоких частот);
• женщины с хроническими воспалительными заболеваниями или опухолями яичников, тела матки, молочной железы;
• больные, оперировавшиеся по поводу рецидивирующего зоба.

Массовые скрининговые исследования проводят среди лиц, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, подвергшихся заражению радиоактивным изотопом йода (I131).

Диагностику для своевременного выявления ФРЩЖ необходимо проводить среди пациентов:

• с гипотиреозом;
• после проведения лучевой диагностики и терапии в области головы, шеи;
• с повышенным содержанием ТТГ;
• с узловыми образованиями в щитовидной железе.

Так как фолликулярному раку подвержены больше женщины, особенно те, у кого в анамнезе есть хронические заболевания и опухоли яичников, тела матки, им помимо гинеколога желательно ежегодно обследоваться у эндокринолога.

Ранний ФРЩЖ выявляют при проведении тщательного профилактического медосмотра. Даже если нет клинических симптомов, людям, особенно находящимся в группе риска, нужно регулярно обследоваться, а при появлении первых признаков заболевания проконсультироваться у врача.

Симптомы

Фолликулярный рак щитовидной железы доступен для визуальной диагностики, но в 50–60% случаев его выявляют в запущенной стадии. А 13% пациентов попадают к онкологу на лечение, когда рак метастазировал. Связано это с тем, что ФРЩЖ на ранних стадиях клинически не проявляется. Если и есть признаки, то они настолько замаскированы под другие болезни, что разглядеть онкологию без проведения специальных методов исследования сложно.

Существует 4 вида клинического течения фолликулярной карциномы:

1. Классический. Проявляется асимметрическим увеличением щитовидной железы. При пальпации прощупывается новообразование. Состояние пациента удовлетворительное, особых жалоб нет. Анализ крови на гормоны щитовидной железы в норме.
2. Тиреоидитподобная форма. ФРЩЖ клинически проявляется, как и хронический тиреоидит Хашимото, зоб Риделя (нарушение сердцебиения, дрожание пальцев рук, усталость, повышенная тревожность).
3. Скрытый рак. Самая опасная форма. Первый признак — увеличенные регионарные лимфатические узлы. Нередко пациенты с таким клиническим течением рака долго и безрезультатно лечат лимфаденит, а при метастазах в легких — туберкулез.
4. Псевдовоспалительная форма. У пациента проявляются признаки острого тиреоидита. Он жалуется на ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, болезненность щитовидной железы.

Нередко ФРЩЖ развивается на фоне существовавшего ранее зоба. На начальных этапах симптомы практически не изменяются. Субъективные ощущения слабо выражены. Пациенты просто не обращают внимания на незначительные изменения:

• быстрое увеличение щитовидной железы;
• появление уплотнения в одном из участков щитовидной железы;
• безболезненное увеличение лимфатических узлов.

В большинстве случаев даже увеличение щитовидной железы не вызывает онконасторожености ни у пациента, ни у врача. Связано это с тем, что растет щитовидная железа постоянно. Поэтому при проведении УЗИ и измерения объема щитовидки обязательно учитываются возрастные нормы.

Первые признаки новообразования:

• ставший внезапно тугим воротник;
• затруднение при проглатывании грубой пищи;
• осиплость голоса.

По мере прорастания опухоли в ближайшие ткани проявляются поздние симптомы рака, зависящие от того, куда именно она инвазировала:

• При сдавлении возвратного нерва или прорастании новообразования в него нарушается подвижность голосовых связок. У больного изменяется голос.
• Инвазирование трахеи и гортани вызывает нарушения дыхания. Пациенты жалуются на одышку. При аускультации проявляется свистящее дыхание, при осмотре определяется цианоз.
• Сдавление пищевода и прорастание в него опухоли сопровождается дисфагией: на начальных этапах сложно проглотить твердую пищу, по мере прогрессирования болезни возникают затруднения при глотании жидкости.
• Набухание шейных вен и венозный застой – один из самых поздних симптомов. Возникает он при прорастании и сдавлении опухолью крупных сосудов.
• Кахексия, потеря аппетита, симптомы общей интоксикации свидетельствуют о запущенной форме. Появляются они при метастазировании опухоли.

Одна из ошибок при выявлении раннего фолликулярного рака щитовидной железы — отсутствие онконасторожености и стереотипичность. Многие пациенты считают, что при раке опухоль стремительно увеличивается. В принципе, так оно и есть, но такой признак характерен для недифференцированной опухоли, а фолликулярная аденокарцинома растет медленно.

При незначительных размерах опухоли могут поражаться регионарные лимфоузлы. При их увеличении надо пройти обследование, а не останавливаться на диагнозах типа «неспецифический лимфаденит» и лечить доброкачественные заболевания.

Для ФРЩЖ характерно бессимптомное течение. С появлением метастазов клиническая картина меняется. Возникают признаки поражения других органов.

Метастазы в легких проявляются:

• одышкой;
• кашлем (редко с отхаркиванием крови);
• повышением температуры тела;
• слабостью;
• быстрой утомляемостью;
• болью в груди;
• снижением аппетита;
• откашливанием слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Поражение костей сопровождается стойким прогрессированием. Первый признак до появления рентгенологической картины патологии — боль в костях.

Метастатическое поражение трубчатых костей (редкое явление при ФРЩЖ) определяют после перелома. Тогда для нахождения первичной опухоли необходимо пройти ряд обследований. При обнаружении, даже незначительного по размерам, узелка в щитовидной железе необходимо провести его гистологическое и цитологическое исследование.

Цитологическая картина фолликулярной опухоли

Еще одна проблема ранней диагностики ФРЩЖ — цитологическое исследование. При проведении анализа учитывается до 180 различных признаков. Основные из них:

• отсутствие четких клеточных границ;
• изменение размеров клетки;
• полиморфизм;
• патологически увеличенное количество митозов;
• изменение структуры хроматина;
• наличие голых ядер;
• небольшое количество или отсутствие коллоида в тиреоцитах;
• отсутствие папиллярных, сосочковых комплексов;
• преобладают такие структуры, как фолликулы и трабекулярные образования.

Даже с учетом всех факторов и признаков, по одной только цитологической картине невозможно точно поставить диагноз «ФРЩЖ». Все дело в том, что точно такие же результаты видны при исследовании доброкачественной фолликулярной аденомы.

Повышает чувствительность и специфичность цитологического исследования использование иммуноцитохимических маркеров:

• галектин-3;
• НВМЕ-1;

Для точной диагностики фолликулярного рака нежелательно ограничиваться только цитологическим исследованием, так как оно оказывается малоинформативным. Целесообразнее опухоль удалить и провести патогистологическое исследование.

Дополнительно нужно изучить регионарные лимфоузлы (на наличие метастазов). Тогда устанавливается точный диагноз, определяется стадия ФРЩЖ и назначается адекватное лечение.

Стадии

При стадировании рака щитовидки учитывается гистологическое строение опухоли, ее размеры, наличие метастазов и возраст пациента.

До 45 лет:

• I стадия – опухоль любых размеров, нет отдаленных метастазов;
• II стадия – опухоль любого размера, есть отдаленные метастазы.

Старше 45 лет:

• I стадия – опухоль до 2 см, N0, М0;
• II стадия – опухоль 2–4 см, N0, М0;
• III стадия – опухоль 2–4 см, N1 или опухоль более 4 см при N0;
• IVа стадия – опухоль любых размеров, N0–1, нет отдаленных метастазов;
• IVв стадия – опухоль проросла в ближайшие ткани, N0-1, отдаленных метастазов нет;
• IVс стадия – опухоль любых размеров, выявлены отдаленные метастазы.

В России деление по стадиям не учитывает возраста пациента и размер опухоли. ФРЩЖ оценивают по степени деформации щитовидки, инвазии капсулы и наличие метастазов.

Классификация по стадиям, широко используемая на постсоветском пространстве

Стадия	Характеристика опухоли	Наличие метастазов
I	Одиночная опухоль, находящаяся в капсуле, не ограничивает смещаемость щитовидной железы	–
IIа	Одиночная опухоль, деформирующая железу или множественные образования, не прорастающие из капсулы	–
IIб	Опухоль не прорастает за пределы щитовидной железы	Поражены регионарные лимфоузлы
IIIа	Одиночная или множественные опухоли, прорастающие через капсулу, ограничивающие смещаемость щитовидной железы. Сдавливаются ближайшие структуры (трахея, пищевод, возвратный нерв)	–
IIIб	Образование деформирует железу, сдавливает соседние органы.	Поражены регионарные лимфоузлы
IVа	Опухоль инвазировала соседние органы. Железа не смещается	–
IVб	Образование крупных размеров, прорастает в соседние структуры	Есть отдаленные метастазы

В зависимости от стадии заболевания прогнозируют риск развития рецидива, прогрессирования болезни и смерти пациента. При этом учитывают тип и форму рака.

Классификация фолликулярного рака щитовидной железы

Фолликулярная карцинома — один из видов высокодифференцированного рака щитовидной железы. Бывает:

• фолликулярная аденокарцинома;
• папиллярно-фолликулярный рак щитовидной железы (помимо разрастания фолликулов есть папилломатозные образования);
• карцинома Гюртля.

Прогноз при обнаружении этих форм рака зависит от степени инвазии опухоли. Поэтому ФРЩЖ подразделяют на:

• минимально инвазивный;
• инкапсулированный ангиоинвазивный;
• широкоинвазивный.

Тип опухоли определяют гистологическим и цитологическим исследованием биоптата. Если удается определить гистологический тип клеток, из которых состоит опухоль, то это высокодифференцированный рак. Из А и В тиреоцитов развивается фолликулярный, папиллярный рак и их разновидности. Из С-клеток – медуллярный рак.

Если не удается установить тип материнских клеток, то это недифференцированный рак. Он быстро прогрессирует, часто дает рецидивы. Его еще называют анапластическим. При его выявлении пациенту ставят IV стадию.

Диагностика

Фолликулярная аденокарцинома характеризуется длительным бессимптомным течением. Выявить ее на ранних стадиях можно при проведении скринингового исследования в группах риска. Обязательные процедуры при диагностике рака щитовидки:

• осмотр;
• пальпация;
• УЗИ.

Эти процедуры нужно проводить правильно. При пальпации и осмотре:

1. Пациент должен оголить полностью область шеи и верхнюю часть грудной клетки. При осмотре выявляют деформацию или асимметрию шеи. Особенно четко она заметна при глотании.
2. Оценивают состояние подкожных вен. Если они расширены, вероятно, есть загрудинные опухолевые узлы.
3. Пальпируют пациента сразу стоя. Врач находится позади больного. Затем больной ложится на спину, под лопатки кладут валик, при этом голова должна быть запрокинута.
4. Пальпируют область расположения щитовидной железы, региональные зоны лимфооттока. Исследуют боковой треугольник шеи, надключичную, предгортанную, предтрахеальную зоны. Если обнаруживаются узлы, следует обратить внимание на их подвижность, количество, консистенцию.

Не всегда удается прощупать новообразование, если оно не крупное или расположено в труднодоступной для пальпации зоне. Для более тщательного исследования назначают ультразвуковое исследование области шеи.

УЗИ щитовидной железы выявляет даже незначительные по размерам узлы в щитовидной железе. С его помощью оценивают состояние регионарных лимфоузлов.

При обнаружении подозрительного образования проводят аспирационную биопсию. Специальным шприцом проводят забор биоматериала и направляют его на цитологическое исследование. Эту процедуру желательно проводить под контролем УЗИ.

Если цитологическое исследование показало фолликулярную аденому, то образование обязательно удаляют. Опухоли отправляют на патанатомию (гистологическое исследование). При подтверждении диагноза «фолликулярная аденокарцинома» пациент должен пройти дополнительное обследование:

• КТ или МРТ;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• сцинтиграфию;
• доплерографию (для изучения лимфатических сосудов).

Их проводят для выявления региональных и отдаленных метастазов.

Клиническое исследование крови при диагностике фолликулярного рака нецелесообразно.

Специфический онкомаркер ФРЩЖ — тиреоглобулин. Так как в щитовидной железе даже при наличии образования срабатывают компенсаторные механизмы, его уровень редко повышается при злокачественном заболевании. Он является показателем рецидива и наличия метастазов, если его обнаруживают у пациентов после тиреоэктомии.

Так как фолликулярный рак часто сочетается с неоплазией женской репродуктивной системы, обязательно назначают:

• УЗИ органов малого таза;
• кольпоскопию;
• маммографию.

Основной способ диагностики ФРЩЖ – интраоперационное морфологическое исследование удаленного узла щитовидки.

Помимо этого, проводят дополнительное исследование органов, в которые чаще всего метастазирует ФРЩЖ.

Метастазирование

Фолликулярный рак метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам в 20–24% случаев. В основном поражаются регионарные лимфоузлы (их выявляют у 86% больных), при скрытом раке это первый признак ФРЩЖ. Отдаленные метастазы выявляют у 20–24% больных.

Частота поражений различных органов при ФРЩЖ

Орган	Частота поражений, %
Регионарные лимфоузлы	86
Одностороннее поражение яремного узла	60
Двухстороннее поражение яремных узлов	40
Околотрахеальные лимфоузлы	36
Лимфоузлы средостения	14
Предгортанные лимфоузлы	6
Отдаленные метастазы	23
Легкие	30
Кости	22,9
Плевра	3,2
Печень	7,6
Почки	5
Головной мозг	2,9

ФРЩЖ чаще метастазирует гематогенно, поражая легкие. Иногда рак становится случайной находкой при проведении ежегодного медосмотра. Показывает его флюорографическое исследование легких. В этом случае очаги метастазов схожи с клинической картиной проявления туберкулеза. Пациентов изначально направляют на консультацию к фтизиатру. После длительного лечения и обследования их переводят в онкологические клиники.

Поражение костей носит остеолитический характер. Метастазы множественные, локализуются в:

• костях черепа;
• тазу;
• позвоночнике;
• грудине;
• ребрах.

Трубчатые кости поражаются реже.

Метастазы в печень, почки, головной мозг для фолликулярной карциномы нетипичны. Они более характерны для медуллярного и недифференцированного рака, возникшего в сочетании с множественной эндокринной неоплазией (МЭН1 и МЭН2).

Описаны единичные случаи метастатического поражения других органов (селезенки, брюшины, кожи).

Как быстро развивается?

Для фолликулярной аденокарциномы, в отличие от анапластического рака, характерно медленное течение. Опухоль высокодифференцированная, ее клетки вырабатывают коллоид. Обнаруживают неоплазию при узконаправленном обследовании в группах риска.

Опухоль растет медленно, длительное время остается инкапсулированной. Этот процесс может протекать годами и даже десятилетиями. Такая «благоприятная» картина наблюдается до тех пор, пока не появятся метастазы. Их возникновение не зависит от размеров образования. Оно может не прощупываться, а метастазы уже дают о себе знать.

Быстро болезнь прогрессирует при поражении легких.

Если опухоль недифференцированная, то от момента ее появления до смерти пациента (без надлежащего лечения) проходит максимум 2 года. Поэтому не стоит уповать на счастливый случай, даже если опухоль небольших размеров. Это ведь может быть анапластический рак или же ФРЩЖ, возникший много лет назад и уже начинающий метастазировать.

Лечение

Основной метод лечения рака любой локализации — хирургический. При ФРЩЖ, помимо него, прибегают к супрессивной гормональной терапии, полихимиотерапии, лечению радиоактивным йодом I131. В качестве вспомогательного метода допустимо использовать народные способы, но только предварительно проконсультировавшись с врачом.

Гормонотерапия. Метод разрабатывался еще в 1954 г. Томпсоном. Он основан на том, что клетки высокодифференцированного рака щитовидной железы содержат нормальные тиреоциты, рецепторы и остаются чувствительными к ТТГ. Именно высокий уровень этого гормона способствует развитию опухоли. Если ингибировать его синтез, то можно воздействовать на опухоль, уменьшая ее рост. Для этого назначают L-тироксин в высоких дозах. Показание к его применению:

• неоперабельная опухоль;
• отдаленные метастазы;
• профилактика рецидива.

Тироксин приостанавливает рост первичной опухоли, способствует исчезновению метастазов в легких.

Гормональные препараты в основном плохо переносятся больными. Пациенты жалуются на симптомы тиреотоксикоза:

• тахикардию;
• потерю веса;
• слабость;
• токсический понос;
• тревожность.

Неприятные ощущения возникают из-за больших доз гормонального препарата, но уменьшить дозу нельзя, иначе не добиться желаемого эффекта. Пациентам дополнительно назначают симптоматическое лечение.

Полихимиотерапия. Цитостатики применяют для лечения анапластического рака. При фолликулярной аденокарциноме их назначают в комплексном лечении. Рекомендуют:

• Адриамицин;
• Доксорубицин;
• Эпирубицин.

Менее эффективны Цисплатин, Блеомицин.

Лучевая терапия. Для лечения ФРЩЖ прибегают к телегамматерапии и радиойодтерапии.

Гамма-терапия показана при:

• III стадии фолликулярного рака;
• неоперабельных опухолях;
• рецидивах после операции.

Рекомендована для паллиативного лечения при метастазах в костях. Гамма-терапия уменьшает боль.

Радиойодтерапия – лечение I131 способствует уничтожению отдаленных метастазов. Оно необходимо для профилактики рецидивов.

Показания к использованию радиоактивного йода:

• размер опухоли более 1,5 см;
• инвазия соседних тканей и структур;
• возраст до 16 и после 45 лет;
• выявлены метастазы;
• повышенная концентрация ТТГ в крови после операции;
• рецидивы.

Радиойодтерапия существенно повышает эффективность лечения даже при IV стадии ФРЩЖ. Проводят ее в специализированных онкоцентрах, где есть отделение лучевой терапии. На время всего курса пациент пребывает в стационаре. Выписывают больных через 3 дня после окончания лечения. Необходимо, чтобы весь радиоактивный йод был выведен из организма.

Несмотря на высокую эффективность, I131 вызывает различные побочные реакции:

• болезненный отек слюнных желез;
• тошноту;
• острый тиреоидит;
• диффузный фиброз легочной ткани.

Для уменьшения боли назначают препараты, содержащие ибупрофен. Острый тиреоидит лечат кортикостероидными противовоспалительными средствами и β-блокаторами.

Народные средства. Для лечения ФРЩЖ используют растения, содержащие йод:

• дрок красильный;
• жеруха лекарственная;
• ольха серая;
• ламинария сахаристая.

Предполагается, что применение этих растений дает эффект, схожий с действием гормональной терапии. Только вот их воздействие зависит от наличия йода в окружающей среде. Если они собраны в областях с низким содержанием этого микроэлемента, или, тем более, в зонах с повышенным радиационным фоном, то они быстрее навредят, чем помогут в комплексном лечении.

Некоторые народные целители рекомендуют больным ФРЩЖ противоопухолевые настойки. Например, из:

• сахара и мышьяка (сладость сахара, вероятно, снижает чесночный привкус яда);
• болиголова;
• дурмана;
• красавки (белладонны).

Еще пациенты рассказывают о лечебных свойствах настойки из нераскрывшихся мухоморов. Вот только анализы с каждым месяцем у них все хуже и хуже.

Поэтому народные рецепты применять нужно осторожно, исключительно в качестве дополнения к основной терапии. Рекомендуют:

• отвар из календулы и калины (если нет гипотонии);
• настойку березового гриба (чаги);
• отвар репы;
• настой сушеницы топяной.

Существует много растений, способствующих восстановлению после лечения ФРЩЖ, снимающих симптомы заболевания, устраняющих дефицит йода.

Несмотря на многообразие консервативных методов лечения фолликулярной карциномы, они не являются альтернативой хирургическому вмешательству. Учитывая, что опухоль даже небольших размеров дает метастазы, удалять ее нужно обязательно. А в случае инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака щитовидной железы удается удалить опухоль и при этом сохранить железу. Поэтому не стоит затягивать с хирургическим вмешательством, пытаясь заменить проверенный метод лечения альтернативными способами с недоказанной эффективностью.

Лечение на разных стадиях

При обнаружении фолликулярного узла в щитовидной железе обязательно проводят операцию. Опухоль удаляют, даже если высока вероятность, что она доброкачественная. Окончательно верифицировать тип образования возможно только после тщательного гистологического изучения патологии.

Для повышения эффективности лечения, методы подбирают индивидуально. Выбор зависит от:

• стадии ФРЩЖ;
• морфологической характеристики опухоли;
• темпа роста образования;
• пола и возраста пациента.

Обязательно учитывают возможные осложнения и последствия, перенесет ли пациент лечение. Например, при сердечной недостаточности нежелательно лечение высокими дозами гормонов. Перед проведением радиойодтерапии у молодой пациентки следует убедиться, что она не беременна.

В основном придерживаются определенной тактики лечения, учитывая стадию заболевания с поправкой на индивидуальные особенности пациента.

Лечение на I-II стадии. Когда опухоль растет медленно и поражена только одна доля щитовидки, прибегают к экономным операциям. Рекомендуют:

• гемиструмэктомию (у пациентов с низким риском развития рецидива);
• экстрафасциальную гемитироидэктомию с резекцией перешейка.

Половина щитовидной железы, содержащая новообразование, удаляется полностью. Если выявлено распространение опухоли на другую долю или неоплазия расположена посередине, то адекватный метод лечения – интрафасциальная тиреоидэктомия. Затем назначается пожизненная заместительная гормональная терапия.

Полихимиотерапия пациентам с ранним раком не проводится.

Лучевое лечение на I-II стадии нецелесообразно, так как оно:

• значительно ухудшает самочувствие пациента;
• разрушает оставшуюся здоровую ткань щитовидной железы;
• плохо переносится пациентами;
• вызывает ряд осложнений (фиброз легочной ткани);
• не улучшает отдаленные результаты.

После хирургического лечения больные находятся на диспансерном наблюдении. Заместительная гормонотерапия назначается пациентам в зависимости от возраста, самочувствия и концентрации гормона в крови.

Лечение III стадии. На III стадии опухоль прорастает за пределы щитовидной железы. Лечат комплексно:

• хирургическим методом;
• радиойодтерапией;
• супрессивной гормонотерапией;
• гамма-терапией;
• полихимиотерапией (по показаниям).

На этой стадии опухоль удаляют, проводя:

• экстрафасциальную струмэктомию;
• операцию Крайля (при обширном региональном метастазировании, инвазией опухолью яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

При наличии регионарных метастазов удаляют клетчатку с лимфатическими узлами бокового треугольника шеи и внутренней яремной цепи. При двухстороннем поражении операцию проводят поэтапно. Сначала удаляют щитовидную железу и лимфатическую систему с одной стороны. Через время резицируют клетчатку шеи с другой стороны. Одновременное удаление клетчатки с пораженными лимфоузлами из-за перевязки обеих яремных вен приводит к нарушению мозгового кровообращения.

После тиреоидэктомии назначают абляцию ткани щитовидной железы радиоактивным йодом. Она необходима для:

• уничтожения опухолевых клеток в краях резекции (есть вероятность, что они там остались);
• выявление микрометастазов (их обнаруживают после полной деструкции ткани щитовидки I131).

Радиойодтерапия, в отличие от абляции ткани щитовидной железы I131, проводится при выявлении отдаленных метастазов. На I–III стадиях это лечение нецелесообразно.

Лучевую терапию назначают, если есть сомнения в отношении радикальности проведенной операции. Например, по показаниям невозможно было провести радикальное удаление всей щитовидной железы или же существует высокая вероятность наличия микрометастазов в регионарных лимфоузлах (которые невозможно обнаружить при ревизии тканей во время операции). Ее проводят в специализированных отделениях лучевой терапии.

Химиотерапию ФРЩЖ назначают:

• при невозможности радикального удаления опухоли;
• если опухоль крупная и не накапливает I131;
• при противопоказаниях к дистанционной гамма-терапии.

Заместительную гормонотерапию тиреоидными препаратами назначают всем пациентам после операции на щитовидной железе. Доза рассчитывается в зависимости от:

• объема хирургического вмешательства;
• общего состояния здоровья;
• содержания гормонов в крови.

При этом лекарство должно полностью угнетать выработку ТТГ гипофизом. Пациентам назначают:

• Левотироксин;
• Тиреокомб;
• L-тирокс;
• L-тироксин;
• Эутирокс;
• Баготирокс;
• Тиворал.

Так как длительный прием высоких доз тиреотоксина отрицательно влияет на сердце, костную ткань, то супрессивная гормонотерапия назначается пациентам с высоким риском рецидивирования опухоли.

Лечение IV стадии. Даже IV стадия не приговор, рак успешно лечится правильно подобранными методами. Назначают комплексное лечение:

• предоперационную лучевую терапию;
• радиойодтерапию;
• многопольное перекрестное облучение;
• крупнопольное облучение фигурными полями.

Лучевая терапия вызывает осложнения. Поэтому чаще прибегают к методу split-course. Курс терапии проводят с двух-трехнедельными перерывами.

Фолликулярный рак щитовидной железы 4 стадии эффективно лечится радиоактивным йодом. Его применение способствует уничтожению отдаленных метастазов. Значительно увеличивается шансы благоприятного исхода.

Химиотерапию назначают, когда опухоль оказывается нечувствительной к I131. При фолликулярной аденокарциноме вероятность резистентности образования к радиоактивному йоду очень низка.

Еще реже ФРЩЖ протекает неблагоприятно, быстро прогрессирует и трудно поддается лечению. В этом случае пациенту назначается исключительно паллиативную помощь. Рекомендуют обезболивающие препараты, симптоматическое лечение, психологическую помощь больному и его родственникам.

Процесс восстановления после лечения

После радикального лечения ФРЩЖ пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у онколога, периодически проходить обследования. Это необходимо для:

• раннего выявления рецидива и метастазов;
• выявления и коррекции осложнений, возникших после лечения;
• проведения общеукрепляющих мероприятий (включая целесообразность санитарно-курортного лечения);
• экспертизы временной или постоянной потери работоспособности.

Диспансерное наблюдение для больных раком щитовидной железы пожизненное. Обследования проходят в течение первого года после операции, раз в 3 месяца. На 2-3 год – раз в полгода. После 3 лет – один раз в год.

При лечении фолликулярного рака пациенты временно утрачивают трудоспособность. В этом случае выдается больничный лист:

• При радикальном лечении сроком на 2-3 месяца. На время подготовки к операции, послеоперационного периода и заживления раны, а также подбора дозы гормональных препаратов.
• При радиойодтерапии – до 4 месяцев, т.е. на все время проведения курсов лучевой терапии.

Если возникли осложнения, сроки увеличивают.

Процесс восстановления зависит от методов лечения и возникших осложнений. Особенно тяжело он проходит у пациентов после удаления щитовидной железы, если был поражен возвратный нерв и после установления трахеостомы.

Пациентам, перенесшим операцию на щитовидке, необходима:

• логопедическая консультация (для восстановления голоса);
• восстановление функции естественного дыхания (при установленной трахеостоме).

Парез голосовых связок, нарушение работы речевого аппарата могут не поддаться логопедической коррекции. Таким пациентам необходим протез.

Если же поражены голосовые связки с одной стороны, то чтобы заново научиться разговаривать не шепотом и без хрипа, нужно делать специальные упражнения. Поможет в этом логопед.

После лечения ФРЩЖ некоторым пациентам придется менять работу. Противопоказаны после операции на щитовидной железе:

• средней тяжести и тяжелые физические нагрузки;
• значительное нервно-психическое напряжение;
• работа, требующая быстрого переключения внимания;
• работа на высоте;
• работа в горячих цехах.

При нарушении голосообразования противопоказана работа, связанная с нагрузкой на голосовой аппарат. При установленной трахеостоме нежелательно работать на сквозняках, при резких температурных перепадах. Если был поврежден добавочный нерв, нельзя напрягать плечевой сустав.

Пациентам с диагнозом «рак» не помешает консультация психолога и психотерапевта. Особенно в тех случаях, когда абсолютно здоровый человек в кратчайшие сроки получил группу инвалидности или же из-за ограничений работоспособности вынужден менять работу.

Рецидив

ФРЩЖ характеризуется высоким риском рецидивов. После длительного и упорного лечения возвращение рака диагностируют у 15–30% пациентов. Развиться рецидив может как в течение первого года после операции, так и спустя десятилетия. Выявляют его проводя:

• осмотр и пальпацию шеи;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• УЗИ области шеи;
• анализ крови на тиреоглобулин.

Для точной диагностики рецидива пациенты, находящиеся на заместительной гормонотерапии, за 1 месяц до обследования прекращают прием препаратов.

При обнаружении увеличенных лимфатических узлов на шее, образования в области щитовидной железы, округлых теней на рентгенограмме пациента незамедлительно направляют в онкологический диспансер.

Лечение при рецидивировании рака начинают незамедлительно. Опухоль, возникшая повторно, более агрессивна, быстрее развивается.

Для профилактики рецидива необходимо:

• удаление опухоли в пределах здоровой ткани;
• послеоперационное лечение радиоактивным йодом;
• супрессивная гормонотерапия.

В 70% случаев рецидив ФРЩЖ возникает на месте рубца. Именно поэтому при выборе тактики лечения придерживаются принципа радикализма, удаляя опухоль вместе со здоровыми тканями. Иногда необходимо полностью удалить железу, лимфатические узлы и близлежащие структуры. В некоторых случаях ограничиваются удалением небольшой части щитовидки. Объем хирургического вмешательства, назначение дополнительных методов лечения зависит от стадии заболевания.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Тот факт, что ФРЩЖ выявляют в основном у лиц 40–45 лет, не означает, что он не развивается в любом другом возрасте. Подвержены возникновению фолликулярной карциномы дети, молодые люди, пожилые. Беременность и кормление не являются стимулами к развитию неоплазии в щитовидной железе, но и в этот период жизни рак может возникнуть. В каждой возрастной группе имеются особенности течения болезни. Их нужно учитывать, подбирая оптимальный курс лечения.

Дети. Один из стимулов трансформации нормальных тиреоцитов в опухоли — гормональное воздействие и влияние факторов роста, возникших в условиях дефицита йода. У детей эти процессы происходят стремительно. Именно этим обуславливаются основные особенности протекания ФРЩЖ в юном возрасте:

• Опухоль быстро развивается, особенно в условиях дефицита йода. Детский организм острее реагирует на его недостаток. Щитовидная железа, пытаясь компенсировать его нехватку, быстро разрастается. В таких условиях неизбежна пролиферация клеток и дальнейшее образование опухоли.
• В период развития щитовидная железа максимально чувствительна к воздействию минимальных доз радиации. Любое облучение шеи, даже проводимое с диагностической целью (при аденоидах), – фактор высокого риска развития рака щитовидки.

Принципы лечения ФРЩЖ такие же, как и у взрослых.

Беременность и грудное вскармливание. У беременных в 5-6% случаев (впрочем, как и у всего женского населения) обнаруживают узел в щитовидной железе. В этот период аспирационная биопсия и дальнейшая цитологическая диагностика не принесет вреда плоду, поэтому на предлагаемую процедуру нужно смело соглашаться.

При подтверждении диагноза отчаиваться и сразу идти на аборт не нужно. Все дело в том, что опухоль прогрессирует очень медленно, и если нет метастазов, то отложить лечение можно на несколько месяцев.

Прерывать беременность и начинать срочное лечение, специалисты настоятельно рекомендуют при:

• распространении опухоли за пределы щитовидной железы;
• обнаружении отдаленных метастазов.

В этих случаях врачи говорят что сохранить беременность можно только в III триместре, при осложненном акушерском анамнезе, дожидаются срока, проводят кесарево сечение и незамедлительно начинают противораковую терапию.

Если фолликулярное образование выявлено во II триместре, то операцию проводят. На 24–28 неделе беременности наркоз в наименьшей степени вредит плоду. После хирургического вмешательства назначают супрессивную гормонотерапию. Переживать по этому поводу не стоит, так как:

• лечение тироксином не навредит малышу;
• кормление грудью не является противопоказанием к гормональной терапии.

Тироксин нужно принимать обязательно, его недостаток навредит ребенку значительно больше.

В обязательном порядке, после рождения, у младенца берут анализ крови, проверяют уровень ТТГ. Это необходимо для раннего выявления гипотиреоза.

Единственное, что запрещено в период беременности и кормления – лучевая терапия (лечение радиоактивным йодом). Применение этого метода нарушит функции щитовидной железы ребенка, спровоцирует развитие рака.

Преклонный возраст. У пожилых ФРЩЖ протекает, как и в любом другом возрасте. На клинические симптомы поражения щитовидной железы накладывают свой отпечаток другие болезни. Опухоль чаще формируется на фоне узлового зоба и сопровождается сердечной недостаточностью. Это заболевание – прямое противопоказание для проведения супрессивной терапии тироксином.

При первичном обнаружении узла менее 1 см в диаметре, у пациентов старше 80 лет, возникает вопрос целесообразности лечения, учитывая, что фолликулярная карцинома развивается десятилетиями. В Японии уже отказались от проведения операций в таких случаях.

Если опухоль быстро прогрессирует, нет противопоказаний для хирургического вмешательства и гормональной терапии, лечение проводят по общепринятой схеме.

Лечение фолликулярного рака щитовидной железы в России

Подбор адекватной терапии проводится в зависимости от стадии заболевания, индивидуальных особенностей пациента. В России больным ФРЩЖ рекомендуют:

• полное или частичное удаление щитовидной железы (по показаниям лимфодиссекцию);
• гамма-терапию;
• радиойодтерапию;
• лечение гормонами;
• полихимиотерапию;
• паллиативную помощь.

В специализированных клиниках помимо врача онколога работает служба психологической поддержки

Для частичного или полного удаления щитовидной железы проводят видеоассистированные операции. Их преимущества:

• минимальная травматизация окружающих тканей;
• быстрое восстановление после операции;
• снижение болевых ощущений (меньше потребность в обезболивающих препаратах);
• минимальный кожный разрез (уменьшение косметического дефекта).

Кроме того, есть ограничения для проведения видеоассистированных вмешательств:

• размер опухоли и щитовидной железы;
• наличие отдаленных метастазов.

Ранее при наличии метастазов, расположенных глубоко за грудиной, проводили Т-образную стернотомию. А это значит, что повышался риск развития послеоперационных осложнений:

• повреждение возвратного гортанного нерва;
• нарушение функции паращитовидных желез.

Сейчас вместо этой травматической операции прибегают к видеохирургическому методу. Предварительно окрашивают околощитовидные железы и щитовидку 1% раствором метилтиониния или индигокармином. На фоне синих, голубых, зеленых желез отчетливо виден возвратный нерв.

Для снижения риска развития осложнений пациентам после удаления щитовидной железы назначают супрессивные дозы тироксина.

К сожалению, не все онкологические клиники в России оборудованы необходимой современной техникой.

В каких клиниках лечат ФРЩЖ

Лечить фолликулярный рак щитовидной железы необходимо в клиниках, где есть необходимое оборудование и врачи, разбирающиеся в онкологических заболеваниях. Даже доброкачественную фолликулярную аденокарциному желательно удалять в больницах, специализирующихся на лечении рака. Ведь точно определить, рак это или аденома, возможно только после гистологического исследования узла.

В России ФРЩЖ эффективно лечат в онкологических центрах. Ведущими клиниками в этой отрасли являются:

• МНИОИ им. П.А. Герцена, г. Москва. Проводят хирургическое лечение, постоперационную абляцию радиоактивным йодом. Удаляют опухоль под эндотрахеальным наркозом. Обязательно проводят ревизию регионарных лимфоузлов. Полученный биоматериал отправляют на гистологическое исследование. Для видеоассистированых операций применяют оптическую визуаляционную систему VITOM. Лечат IV стадию ФРЩЖ, используя радиойодтерапию. Индивидуально назначают гормонотерапию, по необходимости ставят голосовой протез.
• МРНЦ им. А.Ф. Цыба (филиал НМИЦ радиологии, Калужская обл., г. Обнинск). Клиника специализируется на лечении рака щитовидной железы радиоактивным йодом. I131 используют для абляции тканей щитовидной железы после операции, а также для лечения запущенных форм рака. Проводят операции с использованием современной техники.
• НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, г. Санкт-Петербург. ФРЩЖ лечат хирургически. При необходимости проводят микроневролиз возвратного нерва. По показаниям одновременно устанавливают голосовой протез. При обнаружении регионарных метастазов удаляют клетчатку шеи с лимфатическими узлами, протезируют крупные сосуды шеи. Проводят комплексное лечение ФРЩЖ. Удаляют опухоль видеоэндоскопическим методом. Операционная оборудована электрохирургическим аппаратом Liga Sure (США), сшивающе-режущим аппаратом ETS Flex compact, операционным микроскопом OPMI VARIO 700.

В большинстве случаев для жителей России в этих клиниках проводят лечение по квотам. После лечения в зависимости от объема хирургического вмешательства подбирается программа реабилитации. Для желающих есть платные услуги.

Средние цены лечения ФРЩЖ

Манипуляция	Цена (руб.)
Цитологические исследования щитовидной железы 1 стекло	800
Цитологические исследования щитовидной железы 2 стекла	1000
Цитологические исследования щитовидной железы 3 стекла и больше	1200
Трахеостомия	7000
Биопсия новообразования глотки, гортани	1000
Гемитиреоидэктомия	17500
Гемитиреоидэктомия в сочетании с футлярно-фасциальной эксцизией	27000
Субтотальная резекция доли щитовидной железы	17500
Субтотальная резекция щитовидной железы	17500
Радиойодтерапия	72835,00
Абляция радиоактивным йодом	29635,00

Общая стоимость лечения зависит от стадии заболевания, необходимости использования других методов терапии.

Отзывы пациентов

Евгения. «Моя дочь с мужем запланировали ребеночка, начали проходить обследование. У дочери выявили рак щитовидной железы. Сказали, что беременеть ей нельзя. Мы обратились в диагностическое отделение МНИОИ Герцена. Там ее обследовали, назначали курс лечения. Недавно сдали последние анализы. Болезнь оказалась неопасной. Можно планировать детей. Огромное спасибо врачам института». Алиса. «Мама всю жизнь проработала на вредном производстве и за здоровьем не следила. В последнее время изменилась не в лучшую сторону, сильно похудела. Повели ее по врачам. Нам сказали, что у нее рак щитовидной железы. Это было настоящим испытанием. На операцию маму направили в Герцена. И нам с хирургом повезло. Операция была длительной, но закончилась успешно. Мама выздоравливает, выполняет все врачебные рекомендации. Мы ее теперь бережем всей семьей, жаль, что раньше так не делали». Ксения. «Огромная благодарность Полькину Вячеславу Викторовичу, врачу радиологического центра им. А.Ф. Цыба в Обнинске за внимание, отзывчивость, профессионализм. У меня определили рак щитовидной железы. Доктор Полькин меня принял, все разъяснил, дал надежду на благоприятный исход, успокоил. Помог оформить квоту на операцию. Провел ее успешно, на память остался маленький шовчик. Это не просто врач с золотыми руками, но и человек с добрейшим сердцем. Прошло уже больше года после операции. Я чувствую себя отлично. Спасибо ему огромное, здоровья ему желаю и профессионального успеха». Юлия. «В сентябре 2016 года в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова оперировали мне рак ЩЖ с метастазами в лимфоузлах. Операция длилась более 4 часов, но уже через неделю меня выписали. Каждый день врач уделял мне не менее 30 минут своего времени. Станислав Владиславович — внимательный, отзывчивый профессионал, врач с большой буквы и правильный человек. Спасибо, что вы есть».

Лечение в Германии

В Германии фолликулярный рак лечат хирургическим, радиологическим методом, применяют гормональную терапию. Все строго индивидуально. Лечебный курс подбирают после подтверждения диагноза. Обязательно проводят дополнительные исследования:

• УЗИ;
• МРТ;
• КТ;
• сцинтиграфия;
• ПЭТ.

Эти исследования необходимы для выявления отдаленных метастазов, поражения лимфатических узлов.

Основной метод лечения ФРЩЖ – резекция щитовидной железы. Если удаление опухоли невозможно, прибегают к радиойодтерапии. В качестве альтернативных методик назначают полихимиотерапию, лечение гормонами.

Объем хирургического вмешательства зависит от стадии. По возможности проводят экономные операции, удаляя опухоль в пределах здоровых тканей или долю щитовидной железы. Чтобы предотвратить развитие рецидива из-за малого объема резецированной ткани, проводят абляцию I131. В зависимости от распространенности опухолевого процесса выбирают оптимальные методы лечения:

• I-II стадии – субтотальная резекция щитовидной железы;
• III стадия – тотальная тиреоидэктомия с адьювантной радиойодтерапией;
• IV стадия – радиойодтерапия в комплексе с дистанционной лучевой терапией.

Радиойодтерапию применяют для лечения пациентов с IV стадией ФРЩЖ. Этот метод эффективен у 50% больных. На ранних стадиях лечение радиоактивным йодом не назначают, так как I131:

• разрушает нормальные ткани щитовидной железы;
• вызывает осложнения.

После лечения назначается восстановительная программа. Проходить ее лучше в той же клинике, где проводилось лечение. В германских онкоцентрах предлагают:

• физиотерапевтические процедуры;
• консультацию психолога;
• подбор диеты.

В большинстве клиник есть возможность удаленного контроля состояния здоровья пациента. Периодически следует проводить очные консультации с лечащим врачом.

В каких клиниках лечат ФРЩЖ

Лечить фолликулярный рак щитовидной железы необходимо в клиниках, где есть специалист онколог-эндокринолог, радиолог. Спектр необходимой медицинской помощи больным ФРЩЖ предлагают в таких учреждениях:

• Радиологическая клиника Кельн-Мерхайм. В больнице проводят лечение фолликулярного рака щитовидной железы по международным стандартам. По необходимости оказывают паллиативную помощь. Перед лечением обязательно проводят обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз (нередко ошибочный).
• Клиника Хелиос Берлин-Бух, г. Берлин. Основные методы лечения ФРЩЖ – операция и радиойодтерапия. Огромный опыт лечения детей и подростков. Клиника оснащена современной диагностической и лечебной техникой. После резекции щитовидной железы пациентам с высоким и средним риском развития рецидивов рекомендуют радиойодтерапию. Препарат принимают перорально, но несколько дней желательно провести в клинике, чтобы обезопасить других людей от лишнего облучения. Самому пациенту также не помешает в этот период находиться под наблюдением специалистов, чтобы в случае осложнения медицинская помощь была оказана своевременно.

В Германии есть и другие ведущие онкоцентры, специализирующиеся на лечении рака щитовидной железы. В основном это университетские клиники, имеющие онкологическое и радиологическое отделения.

Примерные цены лечения ФРЩЖ в Германии

Манипуляция	Цена (евро)
Тонкоигольная аспирационная биопсия + цитологическое исследование	1500
Радиойодтерапия (послеоперационная абляция тканей щитовидной железы)	7000
Субтотальная тиреоидэктомия	8000
Тиреоидэктомия	8500
Радиойодтерапия	4500
Химиотерапия, 1 курс (без стоимости медикаментов)	1000–4000

Стоимость лечения зависит от процедур, назначаемых пациенту.

Отзыв пациента

Юлия. «Мне в 32 года поставили диагноз рак щитовидной железы. Лечить его я решила в Берлинской профильной клинике эндокринологической хирургии. Помимо операции потребовалось лечение радиойодом. Уже прошло 2,5 года, я активно занимаюсь спортом, мое самочувствие стабилизировалось. До сих пор поддерживаю связь с лечащим врачом из Берлина. Они проверяют мои анализы крови и корректируют дозу гормональных препаратов. Я не жалею, что решилась лечиться за границей».

Лечение фолликулярного рака щитовидной железы в Израиле

Израильские онкологи-эндокринологи, назначая лечение, учитывают гистологическое строение опухоли, ее размеры, агрессивность. В любом случае опухоль удаляют (пораженную долю с перешейком, щитовидную железу, железу вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами).

На ранних стадиях отдается предпочтение экономным операциям. На поздних стадиях в зависимости от того, куда инвазировала опухоль, помимо щитовидки удаляют часть пищевода, трахеи.

Чтобы во время хирургического вмешательства не повредить возвратный нерв, используют современные технологии (видеохирургическое оборудование, «гармонический» скальпель и др.).

После операции, учитывая индивидуальные особенности, назначают:

• лечение I131;
• супрессивную гормонотерапию;
• заместительную гормонотерапию.

В Израиле высоко развита медицинская отрасль. В перспективе возможно пройти лечение современными препаратами или поучаствовать в испытаниях новых методов лечения ФРЩЖ.

В каких клиниках лечат ФРЩЖ

В Израиле много высокоспециализированных медицинских учреждений. ФРЩЖ лечат в клинках, где есть онкологическое, эндокринологическое и радиологическое отделения. Наиболее известные:

• Клиника «Ассута», г. Тель-Авив. Используют новейшие хирургические технологии. Проводят экстрафасциальную тиреоидэктомию специальным «гармоническим скальпелем», чтобы не травмировать возвратный нерв. После удаления опухоли по показаниям назначают абляцию радиоактивным йодом, лучевую терапию, гормональную терапию. При инвазии опухоли в трахею удаляют неоплазию и устанавливают трахеостому. После выписки в дальнейшем консультируют своих пациентов.
• Государственная больница «Рамбам», г. Хайфа. При клинике работает международный отдел. ФРЩЖ лечат в отделении опухолей головы и шеи. На ранних стадиях фолликулярного рака удаляют пораженную долю щитовидной железы с перешейком. На более поздних, объем хирургического вмешательства зависит от прорастания опухоли в соседние структуры. Проводят тиреоидэктомию, по показаниям удаляют лимфатические узлы. Дополняют лечение радиойодтерапией, гормонотерапией.

Стоимость лечения ФРЩЖ зависит от степени распространенности процесса и необходимых терапевтических методов.

Примерные цены лечения ФРЩЖ в Израиле

Манипуляция	Цена (доллар)
Тонкоигольная аспирационная биопсия + цитологическое исследование	1310
Пересмотр стекол (повторное исследование биоптата)	740
Радиойодтерапия (послеоперационная абляция тканей щитовидной железы)	5700
Субтотальная тиреоидэктомия (с гистологическим исследованием)	13 000
Тиреоидэктомия (с гистологическим исследованием)	16 000 – 20 000
Радиойодтерапия (полный курс со всеми необходимыми исследованиями)	17 900
Химиотерапия, 1 курс (без стоимости медикаментов)	1000–4000

В стоимость входит госпитализация в больницу.

Отзывы пациентов

Виталий. «Обратился я к врачу из-за непрекращающегося кашля, осиплости голоса, затруднения дыхания. Чего я не ожидал услышать, так это неутешительного диагноза «фолликулярный рак щитовидной железы» в запущенной форме. Я решил лечиться в израильской клинике «Ассута». Там меня поместили в удобную одноместную палату и расписали схему лечения. Использовали они наиновейшие терапевтические методы. Период лечения и реабилитации был практически безболезненным. В клинике избавили меня от болезни и при этом вели себя по отношению ко мне почтительно». Марианна. «Решила я лечиться в Тель-Авиве, в «Ассуте». Начала лечение с того, что сильно поругалась с медперсоналом. Не видела смысла платить за повторную биопсию стекол. А зря. Диагноз оказался несколько иным. По тому диагнозу, который мне выставили в России, мне требовалось полное удаление щитовидной железы. В итоге все оказалось не так страшно. Удалили только пораженную долю, и мне не требуется постоянно пить гормоны». Лилия. «Еще 5 лет назад у меня появился кашель, я плохо себя чувствовала. За это время обошла множество диагностических центров в России, но никто так и не смог установить причину. Только когда мое самочувствие значительно ухудшилось, меня госпитализировали в больницу. Там наконец-то поставили диагноз «рак щитовидной железы». Дети уговорили лечиться за границей, отвезли в больницу «Рамбам». Там диагноз подтвердили в течение 4 дней. Это была III стадия ФРЩЖ с поражением гортани. Мне назначали комбинированное лечение. Радиойодтерапия, лучевое и гормональное лечение. Операцию решили пока отложить. Во время лечения мне было тяжело. Медицинский персонал постоянно меня подбадривал. Сейчас я чувствую себя лучше, скоро снова на осмотр, лечиться дальше».

Осложнения

В результате хирургического лечения ФРЩЖ возможны различные осложнения. Вероятность их появления выше при запущенных формах заболевания. При удалении только пораженной доли без последующего лучевого лечения, радиойодтерапии они практически не возникают.

Появляются осложнения после тиреоидэктомии, когда щитовидную железу удаляют полностью. Они бывают метаболическими и техническими.

Метаболические осложнения:

• Гипокальциемия. Возникает у 5% больных из-за нарушения работы паращитовидных желез. Для профилактики, во время операции по удалению щитовидной железы сохраняют или проводят аутотрансплантацию паращитовидных желез. При возникновении гипокальциемии назначают заместительную терапию препаратами кальция, витамином Д.
• Тиреотоксический криз. Развивается у тех пациентов, у которых ФРЩЖ проявлялся гипертиреозом еще до хирургического вмешательства. Проводится симптоматическое лечение. Назначают адреноблокаторы, миорелаксанты.

Технические осложнения возникающие из-за хирургического вмешательства:

• повреждение верхнего гортанного нерва;
• повреждение возвратного нерва;
• кровотечение;
• обструкция дыхательных путей;
• отек гортани;
• трахеомаляция;
• лимфорея;
• пневмоторакс.

На данный момент в большинстве клиник используют современное оснащение, уменьшающее риск их развития. После проведение видеоассистирующих операций не было зафиксировано ни единого случая повреждения возвратного нерва. Возникал только временный парез голосовых связок, устраняемый работой с логопедом.

После удаления щитовидной железы для профилактики гипотиреоза назначают гормональные препараты.

Радиойодтерапию врачи используют в крайних случаях. Связано это с негативным воздействием высоких доз I131 на организм. Возрастает риск развития:

• рака мочевого пузыря;
• фиброза легких;
• острого миелолейкоза;
• рака молочных желез.

Чтобы уменьшить повреждающее действие радиоактивного препарата на мочевой пузырь, в течение 3 суток пациентам рекомендуется больше пить.

Осложнения после лечения возникают редко. Если пациент находится на диспансерном наблюдении, проходит обследования, то их обнаруживают сразу же и своевременно корректируют возникшие нарушения.

Получение инвалидности

На время радикального лечения и проведения радиойодтерапии пациенты временно утрачивают работоспособность. Через 3-4 месяца 85% больных могут возвращаться к привычной жизни. Критериями восстановления трудоспособности считаются:

• окрепший рубец;
• гематологические и биохимические анализы в норме;
• эутиреоидное состояние, легкий гипотиреоз (компенсируемый гормонотерапией);
• законченное лечение осложнений.

Около 15% пациентов после четырехмесячного лечения получают группу инвалидности. Для этого лечащий врач направляет на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Показания:

• профессия пациента связана с противопоказанными видами труда;
• установленная трахеостома;
• гипотиреоз и гипопаратиреоз средней и тяжелой степени;
• нарушение голосообразования;
• выраженные нарушения жизнедеятельности;
• неблагоприятный прогноз после лечения;
• нарушение дыхательной функции;
• рецидив ФРЩЖ.

Инвалидность дают не просто так. Перед тем как ее оформить, необходимо пролечиться. Пациентам, у которых гипотиреоз компенсируется гормональными препаратами, после лечения ФРЩЖ I-II стадии группу нетрудоспособности не присваивают, так как удается скорректировать развившиеся нарушения.

Тем, кому положена группа инвалидности, после прохождения всего терапевтического курса (3-4 месяца) лечащий врач дает направление на МСЭ. Предварительно проводит обследование. Необходимы для прохождения МСЭ:

• биохимический анализ крови;
• рентген грудной клетки;
• обследование радиоактивным йодом;
• УЗИ печени.

На МСЭ требуются сопроводительные документы, в которых указан патогистологический диагноз, объем проведенного лечения, характеристика опухоли, заключение эндокринолога. При поврежденном возвратном нерве, наличии трахеостомы – заключение оториноларинголога.

Дополнительно могут потребоваться при повторных обращениях:

• основные показатели гемодинамики;
• рентгенограмма костей.

По результат экспертизы присваивают такие группы инвалидности:

III группа. Назначают при стойком умеренном ограничении жизнедеятельности после тиреоидэктомии, если пациент не может выполнять в полной мере трудовую деятельность, или же работа связана с противопоказанными видами труда. Показания:

• гипотиреоз средней тяжести;
• гипопаратиреоз легкой формы;
• нарушение голосообразования;
• нарушение функции плечевого сустава.

II группа. Пациенту тяжело не только работать, но и обслуживать себя. Присваивают эту группу больным с:

• сомнительным прогнозом после лечения ФРЩЖ III стадии;
• тяжелым, некомпенсированным гипотиреозом (заместительная гормонотерапия не помогает);
• гипопаратиреозом II степени;
• двухсторонним повреждением возвратного нерва (сопровождаемое дыхательной недостаточностью).

Инвалиды II группы не нуждаются в постороннем уходе. Могут работать, но на «легком труде».

I группа. Характеризуется резко выраженным ограничением жизнедеятельности. Пациентам тяжело себя обслуживать или же они неспособны делать этого вовсе. При ФРЩЖ эту группу присваивают при:

• тяжелом гипотиреозе, вызвавшем сердечную недостаточность III степени;
• тяжелом гипопаратиреозе.

Эта группа присваивается тем пациентам, которые действительно не могут работать, вести полноценный образ жизни после прохождения лечения.

В основном всем пациентам, у которых в заключении стоит «Тотальная тиреоидэктомия с субкомпенсированным или некомпенсированным гипотиреозом при адекватном лечении», дают III группу инвалидности. Это не помеха для работы и обучения. Если же больному, которому удалили щитовидную железу, заместительная гормонотерапия помогает, то группу могут и не присвоить.

Прогноз выживаемости после операции

Прогноз при этом заболевании самый благоприятный, в среднем 50–70%. Зависит он от стадии болезни.

Стадия	Вероятность 5-летнего выживания, %
I	78–98
II	54–73
III	21–30
IV	8–10

При ФРЩЖ прогноз строят в зависимости от степени риска развития рецидива и прогрессирования заболевания.

Степень риска	Вероятность 20-летнего выживания, %
Низкая	97–100
Средняя	85
Высокая	54–57

При фолликулярном раке щитовидной железы прогноз после операции благоприятный. Даже после лечения ФРЩЖ с регионарными и отдаленными метастазами живут свыше 20 лет.

Диета

ФРЩЖ развивается в условиях дефицита йода. Поэтому заболевание можно предупредить, правильно питаясь. Даже при выявленном раке и после его лечения пациентам требуется придерживаться диеты.

Профилактическая диета. Пациентам, проживающим в регионах, эндемичных по узловому зобу, из-за нехватки йода в окружающей среде рекомендуют продукты с высоким содержанием этого микроэлемента:

• морская рыба;
• ламинария;
• кальмары;
• креветки;
• йодные минеральные воды;
• моллюски.

Для коррекции йодного дефицита пищу готовят не с поваренной солью, а с йодированной. Рекомендуют использовать йодированное масло грецкого ореха, сои. Суточная доза йода – 120–150 мкг. Беременным и кормящим эту дозу нужно увеличивать до 175–200 мкг.

Много йода содержится в злаковых (кроме выращенных в регионах с низким содержанием микроэлемента в окружающей среде). Для профилактики ФРЩЖ необходимо потреблять каши, приготовленные на воде с добавлением:

• растительного масла;
• перетертой свежей моркови и яблок;
• молотых орехов (кедровых, лесных);
• кунжута.

Для профилактики ФРЩЖ необходимо дополнительно потреблять йодсодержащие продукты или витаминно-минеральные комплексы (в состав которых входит этот микроэлемент), пить разведенный в воде спиртовой раствор йода. Перед тем как прибегнуть к таким методам, надо обязательно проконсультироваться у специалиста. Переизбыток йода тоже приводит к развитию гиперпластических процессов в щитовидной железе и дальнейшему формированию опухоли. В этом случае возникает папиллярный рак.

Диета во время лечения. Основное правило во время лечения и обследования (особенно радиоактивным йодом) – ограничить потребление йода. Особой диеты следует придерживаться после операции:

• Пища должна легко проглатываться. Рекомендуют жидкие, перетертые каши, супы-пюре, бульоны. Продолжительность такой диеты — до заживления послеоперационной раны.
• Еда должна быть теплой. Горячая и холодная пища вызовет раздражение в горле, болевые ощущения.
• Не надо голодать. Организм истощен болезнью. Для полноценного восстановления ему необходимы все питательные вещества, но и меру надо знать. Переедание также навредит.

Если была проведена не тиреоидэктомия, а гемитиреоидэктомия, то в рацион необходимо включать морепродукты (в них высокое содержание йода).

Когда пройдет достаточное время после операции, рубец заживет, то питаться можно будет и жесткой пищей.

Во время радиойодтерапии требуется придерживаться безйодовой диеты. Начинают ее за 2 недели до лечения и продолжают до окончания курса. Исключают из рациона:

• морепродукты;
• йодированную соль;
• молокопродукты;
• яичный желток;
• соевые;
• фасоль фиолетового, бордового цвета;
• желтые и оранжевые овощи;
• готовые продукты, если на упаковке указан краситель Е127 (эритрозин);
• орехи;
• кофе;
• шоколад.

Других требований для подбора рациона во время лечения ФРЩЖ нет. Главное – здоровое питание. Следует исключить из рациона:

• острое, соленое, жареное, жирное;
• продукты, содержащие консерванты, красители;
• алкоголь.

Употреблять больше свежих фруктов и овощей, пить соки. Главное, не забывать своевременно обследоваться.

Профилактика

Для предупреждения развития рака и своевременного выявления этого страшного заболевания нужно придерживаться простых правил:

• правильно питаться;
• своевременно проходить обследования;
• лечить предраковые заболевания (узловой зоб).

Если болезнь уже выявлена, то целью становится предупреждение рецидива. Операция должна быть выполнена в полном объеме. По необходимости следует пройти лечение радиоактивным йодом, регулярно проходить обследование и придерживаться рекомендаций лечащего врача.