Ретинобластома

Ретинобластома – это редкая злокачественная опухоль, которая обычно развивается в детском возрасте до 5 лет. Форма онкопроцесса растет из сетчатки, состоящей из светочувствительной ткани, которая находится в задней части глазного яблока.

У детей с ретинобластомой чаще поражается один орган, но у каждого третьего заболевшего есть признаки двустороннего заболевания. Наиболее распространенным первым проявлением является белизна зрачка под названием «кошачий глаз», или лейкокория. Этот симптом заметен при тусклом свете, на фотографиях, сделанных с помощью вспышки.

Также больных детей беспокоит косоглазие, изменение цвета радужки, слепота, боль, воспаление.

Опухоль диагностируется с частотой 1 на 22000 детей в год в мире, и на ее долю приходится около 4% всех случаев онкологии у детей младше 15 лет.

Классификация по TNM и другая, код МКБ-10

Главная систематизация ретинобластомы основана на ее групповой принадлежности, в зависимости от которой решается вопрос о возможности проведения органосохраняющего лечения. Классификация является международной и принята в Амстердаме в 2001 году.

Группа А	Опухоли размерами меньше 3 мм и расположенные в пределах сетчатой оболочки глаза.
Группа B	Остальные неоплазии, лежащие внутри сетчатки с наличием жидкости в подсетчаточном пространстве.
Группа C	Образования, распространяющиеся на стекловидное тело или под сетчатку.
Группа D	Диффузная опухоль крупного размера с отсевами в стекловидное тело и угрозой отслойки сетчатки.
Группа E	Определение прорастания хрусталика, цилиарного тела или передней камеры глаза неоплазией, глаукома, кровоизлияние в стекловидное тело, некроз образования.

В 1950 году была принята классификация Риз-Эллсуорта, которая помогает предположить прогноз и ожидаемый эффект от лечения.

Группа 1. Очень благоприятная.
А. Единичная опухоль менее 4 диаметров диска (DD) по размеру возле или за экватором глаза. В. Несколько опухолей не боле 4 DD на или за экватором.
Группа 2. Благоприятная.
А. Единичная опухоль размерами от 4 до 10 DD у экватора или за ним. В. Несколько опухолей от 4 до 10 DD за экватором.
Группа 3. Сомнительная.
А. Любая опухоль впереди экватора. Б. Единичная опухоль, превышающая 10 DD за экватором.
Группа 4. Неблагоприятная.
А. Несколько опухолей размерами более 10 DD. Б. Любое поражение, простирающееся впереди зубчатого края.
Группа 5. Очень неблагоприятная.
А. Массивная опухоль, включающаяся более половины сетчатки. Б. Обсеменение стекловидного тела.

В клинической практике также используется группировка по TNM. В основу входят стандартное определение размеров опухоли и степень ее инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. На основании этой классификации определяется стадия, прогноз и назначается лечение.

Стадия	Опухоль Т	Регионарные лимфоузлы N	Отдаленные метастазы M
IА	T1 (в пределах сетчатки)	N0	M0
IВ	T2a (распространение на стекловидное тело и позадисетчаточное пространство)	N0	M0
IIА	T3а (рост по глазному нерве до уровня решетчатой пластинки)	N0	M0
IIB	T3b (массивное распространение на сосудистую оболочку)	N0	M0
IIС	T3c (сочетание признаком 3а и 3b)	N0	M0
III	T4a (рост за пределы глаза)	N0	M0
IV	Любая T	N1 (есть метастазы в регионарные л/у)	M1 (есть mts)

Код МКБ-10 C69.2 Злокачественное новообразование сетчатки. Также заболевание может кодироваться Н35.8 Другие неуточненные нарушения в сетчатке.

Причины и группы риска

Мутация в гене RB1 отвечает за 40% случаев ретинобластомы. RB1 является геном-супрессором опухоли, это значит, что он обычно регулирует рост клеток и останавливает слишком быстрое и неконтролируемое деление. Мутации в гене RB1 не позволяют ему эффективно регулировать рост клеточных структур. В результате некоторые единицы сетчатки могут неконтролируемо разрастаться, образуя злокачественную опухоль.

Небольшой процент ретинобластом вызван делециями в хромосоме 13, которая содержит RB1. Поскольку эти хромосомные изменения затрагивают еще несколько генов, кроме RB1, у детей также определяется отсталость в развитии, медленный рост, отличительные черты лица (выступающие бровные дуги, широкая переносица, аномалии строения ушей).

Исследователи считают, что одна треть всех ретинобластом является наследственной, что означает, что мутация RB1 присутствует во всех клетках организма, включая репродуктивные (сперматозоиды и яйцеклетки). Люди с наследственной ретинобластомой имеют отягощенный генетический анамнез, и они являются подверженными передаче измененного гена следующим поколениям. Оставшиеся две трети заболевших имеют мутацию только в клетках сетчатки и не могут передавать заболевания следующему поколению.

Наследственная форма ретинобластомы проявляется по аутосомно-доминантному типу, это говорит о том, что должен болеть один из родителей. Также возможно появление мутации в одной из половых клеток, сперматозоиде или яйцеклетке до их слияния. Обычно наследственная форма приводит к двустороннему заболеванию.

Ненаследственная разновидность, как правило, затрагивает только один глаз, у пациента не отягощен семейный анамнез. Дети рождаются с нормальными генами RB1, а затем, обычно в раннем детстве, ген в некоторых клетках сетчатки приобретает мутации. Такие пациенты не рискуют передать болезнь своим детям, однако без генетического исследования сложно определить форму процесса достаточно точно.

Группа риска состоит из следующих категорий людей:

• детский возраст до 3 лет;
• дети с хромосомными патологиями;
• наличие в семье родителей, братьев или сестер с ретинобластомой;
• положительный генетический тест на мутацию RB

Симптомы (фото)

Опухоль практически всегда встречается у маленьких детей и первые признаки могут заметить родители или педиатр. Начальные симптомы ретинобластомы глаза у детей включают следующие:

• белый зрачковый рефлекс – это самый распространенный ранний симптом опухоли. Обычно, когда происходит освещение глаза во время фотографии со вспышкой, зрачок видим как красное пятно за счет кровеносных сосудов, которые просвечивают из задней части глаза. В глазах ребенка с ретинобластомой часто появляется белесый или розовый цвет, который известен как белый зрачковый рефлекс, или лейкокория. Этот симптом заметен во время обычного осмотра в темной комнате, на фотографии. Признак выявляется у 6 детей из 10;
• ленивый глаз или косоглазие. Это состояние характеризуется отклонением глазной оси в сторону. Процесс может быть вызван слабостью глазодвигательных мышц или ретинобластомой. Присутствие косоглазия наблюдается в 20%;

• ослабление зрения, на которое дети младшего возраста не могут пожаловаться;
• боль в глазах при движении и в покое определяется в 10% случаев;
• яблоко может быть на вид увеличенным и выпуклым спереди;
• кровоизлияние видимой части глазного яблока;
• боязнь яркого света;
• зрачки могут быть разного размера, что носит название анизокория;
• двуцветное окрашивание радужной оболочки (или гетерохромия) также может косвенно указывать на наличие ретинобластомы.

Наследственная разновидность приводит к повышенному риску возникновения остеосарком, лимфолейкоза, рака молочной железы, половых органов, легких. При развитии какого-либо сопутствующего онкопроцесса будет наблюдаться соответствующая симптоматика.

Течение заболевания. Ретинобластома возникает из сетчатки, и ее рост обычно осуществляется в сторону стекловидного тела. Вовлечение глазных оболочек и зрительного нерва происходит вследствие прогрессии опухоли. Инвазия кровеносных структур является частым проявлением роста ретинобластомы. После прорастания сосудов образование получает доступ к системному кровообращению, вместе с этим повышается риск отдаленного метастазирования. Дальнейший рост через оболочки глаза приводит к поражению склеры и орбиты. Спереди опухоль прорастает в переднюю камеру и получает доступ к шлеммову каналу, что грозит формированием глаукомы. Прогрессия образования через зрительный нерв увеличивает риск системного и церебрального метастазирования.

Длительность развития заболевания зависит от вида ретинобластомы, возраста ребенка. Для старших детей характерны более злокачественные и быстрорастущие опухоли.

Диагностика

Для начала ребенка осматривает специалист-офтальмолог, который проводит тщательное исследование сетчатки глаза на наличие опухоли. В зависимости от возраста ребенка во время осмотра используется местная или общая анестезия. В некоторых центрах врач делает фотографию опухоли для отслеживания динамики лечения. В расширенный осмотр глаза входят следующие методики:

• визометрия – это измерение остроты зрения, которое проводится с помощью таблиц Сивцева-Головина;
• тонометрия – это процедура для определения внутриглазного давления специальным тонометром;
• биомикроскопия – это исследование, проводимое с помощью щелевой лампы. Оно необходимо для детального изучения структур глаза;
• сканирование глазного дна с применением ретинальной камеры позволяет тщательно обследовать все структуры яблока и сделать фотографии для дальнейшего отслеживания динамики;
• прямая и обратная офтальмоскопия – это осмотр глазного дна с помощью специализированных инструментов. Прямая заключается в получении неперевернутого изображения с 15-кратным увеличением. Непрямая дает перевернутое изображение с увеличением в 2-5 раз. Эти методики выполняются с максимально расширенным препаратами зрачком под общей анестезией. Офтальмоскопия является одной из наиболее информативных методик исследования глазного яблока.

Дополнительные тесты заключаются в следующем:

• ультразвуковое сканирование является безболезненным методом. С его помощью оценивается структура передней камеры глаза, стекловидного тела, косвенно определяется тип роста опухоли, есть ли изменение зрительного нерва. Также при проведении УЗИ можно выполнить цветное допплеровское картирование для определения степени васкуляризации ретинобластомы;
• компьютерная томография позволяет составить трехмерную картину глаз с помощью рентгеновских лучей. Проводится множество сканов под разными углами, которые на компьютере объединяются в изображение. Компьютерная томография необходима для измерения точного размера опухоли, определения типа ее роста, степени инвазии окружающих тканей, наличия отдаленных метастазов или поражения регионарных лимфатических узлов. Более детальную визуализацию осуществляют с помощью использования контрастных веществ, которые вводятся внутривенно перед исследованием;
• магнитно-резонансная томография благодаря магнитному полю позволяет хорошо визуализировать головной и спинной мозг. Исследование дополняет картину по поводу размера опухоли, ее структуры, наличия поражения зрительного нерва или шишковидной железы. Более качественное изображение получают после применения контраста;
• КТ и МРТ рекомендованы для исследования патологии шишковидной железы. Детям с наследственной формой ретинобластомы рекомендуется проходить обследование каждые 6 месяцев до 5 лет. Также сканирование рекомендовано для детей, которые прошли курсы лучевой терапии по поводу ретинобластомы для исключения рецидива заболевания, поражения шишковидной железы и распространения патологии на другой глаз;
• очень важными исследованиями при ретинобластоме являются генетические тесты;
• онкомаркеры не специфичны для заболевания, обычно проводят стандартное исследование клинической картины крови и биохимических показателей работы печени и почек;
• спинномозговая пункция – это инвазивная диагностическая процедура, при которой врач проводит прокол в канал и делает забор ликвора для дальнейшего цитологического, клинического, биохимического изучения. При распространении ретинобластомы в головной мозг выявляется синтетаза ганглиозида GD2 мРНК путем обратной транскриптазы-полимеразной цепной реакции;
• исследование костного мозга проводится после аспирации клеток или их биопсии. Место проведения пункции расположено на тазовой кости. Методика применяется для определения метастатического поражения костей.

Генетическое тестирование. Пробы крови и опухоли можно исследовать, чтобы понять, имеет ли пациент мутацию в гене. Как только изменение будет идентифицировано, другие члены семьи также должны быть подвергнуты скринингу.

Многоступенчатый анализ включает в себя:

• секвенирование ДНК для идентификации мутации в исследуемых областях;
• саузерн-блот-анализ для характеристики геномных перестроек;
• анализ транскрипции для оценки потенциальных мутаций.

В дополнение к исследованиям в тяжелых диагностических случаях используются:

• кариотипирование;
• мультиплексная зондовая амплификация;
• флуоресцентная гибридизация;
• анализ метилирования RB1-промотора.

Для определения мозаичных форм ретинобластомы используется аллелеспецифическое глубокое секвенирование геномного ампликона RB1 из ДНК лимфоцитов. Поскольку мозаицизм возникает при постзиготной мутации, обнаружение этого факта устраняет необходимость обследовать братьев и сестер на предмет роста опухоли.

При использовании комплекса исследований наследственная причина роста опухоли обнаруживается в 90% случаев.

Генетическая консультация. Общение с генетиками является неотъемлемой частью борьбы с ретинобластомой. Консультирование помогает родителям понять генеалогические последствия каждой формы ретинобластомы и оценить риск заболевания у других членов семьи. Однако генетическая консультация не всегда проста. Примерно 10% детей имеют соматический мозаицизм, что добавляет сложности в процесс диагностики.

Скрининг. Академия педиатрии включила в рекомендации обязательный тест на красный рефлекс для всех новорожденных и детей во время выписки из родильного дома и во всех последующих случаях обращения в медицинское учреждение. Тест выполняется в тускло освещенной комнате или темном помещении с использованием прямого офтальмоскопа или ретиноскопа на расстоянии 45 см. Лейкокория – белое пятно вместо красного является наиболее распространенным признаком ретинобластомы. Все дети, у которых выявлен аномальный рефлекс, отправляются к офтальмологу на обследование.

У детей с неблагоприятным генеалогическим анамнезом по ретинобластоме дальнейший скрининг проводится через регулярные промежутки времени в соответствии с графиком, основанным на оценочном риске мутаций RB1 у родителей и ребенка.

Младенцы, рожденные от болеющего родителя, подвергаются расширенному осмотру глаз под общим обезболиванием уже с первых дней жизни. Также им как можно раньше проводятся генетические тесты. Дети с положительным тестом на наличие мутаций обследуются ежемесячно. У грудничков, у которых не развивается болезнь, ежемесячные исследования глаза продолжаются в течение первого года жизни, частота скрининга при этом может снижаться на втором и третьем годах жизни. Обследования помогают улучшить прогноз с помощью проведения менее калечащих операций у детей с наследственной ретинобластомой.

Общей практикой для родителей, братьев и сестер пациентов с опухолью сетчатки являются скрининговые офтальмологические осмотры до тех пор, пока генетических тест не покажет отсутствие мутаций RB1.

Дифференциальная диагностика. Ретинобластома может иметь схожие симптомы с другими заболеваниями, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику:

• синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела представляет собой редкую аномалию развития глазного яблока, которая возникает во время эмбриональной закладки органа. Первичное стекловидное тело не развивается дальше после рождения и остается мутным. Симптомами являются лейкокория, косоглазие, нистагм, помутнение зрения и слепота;
• телеангиоэктазия сетчатки или болезнь Коутса – это редкая врожденная аномалия, которая протекает с аномальным развитием кровеносных сосудов. Патология приводит к отслойке сетчатой оболочки, что имитирует ретинобластому;
• паразитарное поражение глаза Toxocara canis, которое приводит к отслойке сетчатки;
• ретинопатия недоношенных детей связана с получением кислорода искусственным путем, что может привести к отслойке сетчатки. Обычно страдают малыши с низкой массой тела при рождении.

Отличить ретинобластому от любого из перечисленных заболеваний можно по клинической картине, результатам лабораторных и инструментальных тестов.

Типы ретинобластомы

Микроскопически ретинобластома может быть различной степени дифференцировки. Недифференцированная опухоль состоит из маленьких, круглых, плотно прилегающих друг к другу клеток с плохоокрашиваемыми ядрами. Описано несколько вариантов дифференцировки:

• розетки Флекснера-Винтерштайнера являются специфическими для ретинобластомы. Эти структуры состоят из кластера низких столбчатых клеток, расположенных вокруг центрального просвета. Образования встречаются в 70% опухолей;
• розетки Гомера Райта состоят из непоследовательных кругов опухолевых клеток, расположенных вокруг фибрилл без просвета и мембраны.

Обычно ретинобластомы характеризуются выраженной клеточной пролиферацией, но у детей постарше опухоль отличается большей злокачественностью за счет низкой дифференцировки.

Выделяют три большие группы ретинобластом по характеру роста:

1. Эндофитная. Протекает с прорастанием внутренних оболочек, что обуславливает раннее поражение стекловидного тела. При этом отсевы ретинобластомы диссеминируют структуру глаза с образованием «стеариновых капель». Сама опухоль имеет вид узла с участками распада, неправильной формы. Имеет место аномальное разрастание сосудов с образованием кровоизлияний. При осмотре возможно выявление кальцификатов. При этом типе опухоли вероятность угрозы отслойки сетчатки крайне мала. Образование со временем прорастает в переднюю камеру глаза с формированием вторичной глаукомы.
2. Экзофитная. Характеризуется поражением наружных оболочек глаза, что приводит к ранней отслойке сетчатки. Опухоль растет под сетчатую оболочку, имеет вид правильной формы узлов. Образование может прорастать в зрительный нерв, экстрабульбарно, образовывать аномальные сосудистые сплетения с развитием геморрагий. В тяжелых случаях опухоли происходит отслойка сетчатки.
3. Смешанная форма. Включает в себя характеристики обеих разновидностей роста.

Монолатеральная ретинобластома. Около 60% детей страдают от одностороннего поражения глаза. Более тяжелая форма заболевания протекает с мультифокальным поражением, то есть с несколькими опухолями в одном глазу. Большинство монолатеральных ретинобластом вызвано повреждением в клетках сетчатки. Заболевание в таком случае не передается по наследству.

Возраст установления диагноза составляет от 30 до 36 месяцев. В 83% случаев заболевание не имеет наследственной этиологии, а в 17% определяются генетические мутации в RB1.

Чем младше ребенок, когда у него появляется опухоль, тем больше вероятность наследственной природы патологии. Заболевание, диагностируемое после 3 лет, практически не имеет риска генетических изменений.

Для точного установления диагноза и назначения дальнейшего лечения всем пациентам показано генетическое тестирование.

Билатеральная ретинобластома. Около 40% случаев приходится на двустороннее поражение. Такой диагноз ставится, когда опухоль растет сразу на обоих органах. Если же образование на другом глазу появляется после лечения или раньше, то ставится диагноз рецидива и продолжения болезни.

В 10% случаев билатеральная ретинобластома развивается вследствие наследования от родителей. В 90% причиной являются мутации в эмбрионе или в самих клетках сетчатой оболочки.

Средний возраст диагностики процесса составляет 15-26 месяцев. Более поздняя диагностика связана с низким экономическим уровнем страны. Тяжелые клинические случаи ретинобластомы наблюдаются у пациентов с мультифокальным ростом образований. Дети в таком случае страдают от нескольких опухолей в каждом глазу.

Двусторонняя ретинобластома должна диагностироваться как можно раньше, так как более 50% детей уже рождаются с образованием и к году болезнь может перейти в запущенную степень.

Нужно помнить, что пациенты, перенесшие бинокулярную опухоль в детстве, подвержены пожизненному риску роста других злокачественных образований, поэтому они находятся в группе риска и должны избегать нецелесообразных облучений.

Трилатеральная ретинобластома. Процесс является синдромом, который наблюдается у 5-15% пациентов с наследуемой формой. Он определяется формированием внутричерепной нейробластической опухоли шишковидной железы, которая развивается в возрасте 20-36 месяцев.

Комбинация новообразований имеет неблагоприятный прогноз, даже при раннем выявлении. Для обнаружения используется МРТ головного мозга, которую рекомендуется делать каждые 6 месяцев в течение 5 лет у пациентов группы риска. КТ не рекомендуется делать из-за ионизирующего облучения головного мозга. Одним из самых достоверных параметров, указывающих на наличие опухоли, является увеличение размера шишковидной железы.

Лечение

Для улучшения прогноза и эффективности терапии в группу по разработке плана входят детский онколог, офтальмолог и лучевой терапевт. Врачи, обеспечивающие контроль над ретинобластомой, руководствуются целями спасения жизни, сохранением анатомической целостности глаза, восстановлением зрения и получением хороших косметических результатов.

Для лечения используются следующие варианты:

• энуклеация;
• местное (криотерапия, лазерное воздействие и брахитерапия);
• системная, внутриартериальная, интравитреальная, субконъюнктивальная химиотерапия;
• облучение.

Хирургия. Удаление глаза, или энуклеация, показано для больших опухолей, заполняющих стекловидное тело, при которых мало или вообще нет вероятности восстановления зрения. Также удаление показано при распространении образования на переднюю камеру и развитии неоваскулярной глаукомы.

Энуклеация также используется в качестве лечения прогрессирующего заболевания, рецидива у пациентов, получивших органосохраняющую помощь.

Пациенты должны в первые два года после операции проходить профилактические обследования для раннего выявления рецидива.

После операции проводится тщательное гистологическое исследование материала для исключения внеглазного разрастания опухоли. В противном случае пациенту может понадобиться адъювантная терапия.

Лучевая терапия. Ретинобластома относится к радиочувствительным опухолям. Дозы от 35 Гр до 46 Гр обычно приводят к длительной ремиссии. Лучевая терапия используется в случаях отсутствия эффекта от других методик, у пациентов с ростом опухоли за границы глаза, при метастазировании.

Новые вариации облучения позволяют уменьшить осложнения от лечения. Применяется интенсивно-модулированная лучевая терапия и облучение протонным пучком.

Химиотерапия. Системная химиотерапия назначается в следующих случаях:

• адъювантный режим для пациентов с высоким риском развития рецидива. Большинство схем включают в себя комбинацию трех препаратов: «Винкристина», «Этопозида», «Карбоплатина». Средства чередуются с «Циклофосфамидом» и «Антрациклином»;
• лечение больных с внеглазным разрастанием опухоли, метастатическим поражением. Пациенты с экстраокулярным распространением образования получают более интенсивные курсы химиотерапии. Применяются схемы на основе высоких доз «Цисплатина», с дальнейшей аутологичной гемопоэтической пересадкой стволовых клеток;
• химиотерапия в сочетании с агрессивным местным лечением для пациентов, проходящих органосохраняющую терапию.

В последнее время стандартом медицинской помощи стала системная химиотерапия для уменьшения объема опухоли и повышения эффективности местных методик лечения. После полученной органосохраняющей терапии и последующих внутривенных инъекций химиопрепаратов частота рецидивов составила менее 1%.

Внутриартериальная проводится с помощью специальной канюли, через которую в глаз вводится химиопрепарат. Методика является одной из самых эффективных и щадящих для зрения. «Мелфалан» – наиболее часто применяемый препарат. Его комбинируют с «Карбоплатином». После процедуры отмечена безрецидивная выживаемость до 90%. Пациенты с двусторонним поражением могут проходить одновременное лечение обоих глаз, но при этом отслеживается системная токсичность препарата и рассчитываются индивидуальные дозировки.

Химиотерапия внутрь стекловидного тела называется еще интравитреальной. Проводятся инъекции «Мелфалана» при наличии диагностированных отсевов опухоли в стекловидное тело. У 68% пациентов после курсов лечения развилась ремиссия.

Субконъюнктивальная химиотерапия проводится с помощью «Карбоплатина». Препарат вводится под конъюнктиву, что является дополнением к другим видам химиотерапевтического лечения.

Новые методы лечение. Местное подразумевает использование криотерапии, лазерной хирургии и брахитерапии. Эти методики показаны в качестве органосохраняющих процедур и требуют прямого воздействия на неоплазию.

Криотерапия. Основана на применении жидкого азота непосредственно на опухоль сетчатки. Криотерапия используется в качестве первичного лечения или в комбинации с химиотерапией при опухолях размером менее 4 диаметров диска в передней части сетчатой оболочки.

Лазерная терапия. Может быть также использована как единственное лечение для маленьких опухолей или в сочетании с химиотерапией при образованиях большего размера. Традиционная фотокоагуляция с помощью аргонового лазера применяется вокруг опухоли, воздействуя на сосудистую систему образования. Термокоагуляция посредством диодного лазера поражает саму опухоль с помощью инфракрасных волн.

Брахитерапия (или внутриполостная лучевая терапия). Применяется для уничтожения более крупных образований, которые не поддаются лечению криотерапией или лазерной хирургией.

Народное лечение. Нетрадиционная медицина не располагает средствами помощи при ретинобластоме. Промедление с началом терапии может привести к формированию запущенного заболевания.

Ретинобластома у взрослых

В литературе нет достаточного количества информации о представлении статистической характеристики опухоли во взрослом возрасте. Многие врачи считают ретинобластому у взрослых казуистикой. Из-за этого возникают многочисленные клинические ошибки во время диагностики.

Около 8.5% случаев приходится на возраст старше 5 лет, опухоль в репродуктивном возрасте является единичной и редко встречаемой. Средний возраст 20-30 лет, хотя описаны случаи процесса в пожилом возрасте.

Симптоматика заболевания протекает с кровоизлияниями в стекловидное тело, воспалением оболочек глаза и катарактой. Гистологически ретинобластома не отличается от таковой в детском возрасте, но не всегда цитологическое исследование позволяет выставить диагноз.

Существует несколько вариантов объяснений возникновения ретинобластом во взрослом возрасте. Стойкость эмбриональных клеток сетчатки может привести к злокачественной трансформации в более позднем возрасте.

Также опухоль может возникать из ранее недиагностированных ретинобластом, которые по определенным причинам замедлили свой рост и развитие в детстве, но активизировались в зрелом возрасте.

Еще один вариант развития связан с наличием мутации в RB1, которая привела к формированию ретиномы, а не ретинобластомы. Доброкачественное образование не проявляется симптоматически длительное время. Далее в определенный момент происходят дополнительные мутации, и развивается злокачественное перерождение.

Для взрослых характерно одностороннее поражение, но есть случаи двустороннего.

Если опухоль диагностируется на раннем этапе развития, то используются менее агрессивные методики лечения, такие как химиотерапия, фотокоагуляция, криотерапия, брахитерапия, диатермия. Так как у взрослых опухоль выявляется в запущенной стадии, то в большинстве случаев при одностороннем поражении глаза показана энуклеация. Операция проводится при заполнении опухолью большей части органа, и если остается один здоровый глаз. Некоторым пациентам в послеоперационном периоде назначается лучевая терапия.

Факторы риска для метастатического распространения ретинобластомы у взрослых следующие:

• массивная инвазия сосудистой оболочки;
• прорастание опухоли в пространство позади сетчатки;
• пораженный зрительный нерв;
• бинокулярная форма заболевания.

Выживаемость пациентов достоверно неизвестна, так как нет достаточного количества статистических данных.

Реабилитация

Многим детям приходится в процессе лечения пройти через процедуру энуклеации глаза. Для того чтобы восстановиться после терапии, необходим длительный период реабилитации, в процессе которого с ребенком должны работать офтальмолог, психотерапевт, протезист. Для маленьких пациентов с косметической целью изготавливаются глазные протезы. Это средство реабилитации – неинвазивный и эффективный способ улучшения внешнего вида и психологического состояния ребенка и взрослого.

Наиболее распространенной причиной потери глаза в педиатрической популяции является ретинобластома. Психологический эффект от утраты зрения пережить маленькому пациенту намного тяжелее, чем физическую инвалидность. Ребенок теряет орган с важной сенсорной функцией, а также сталкивается с искажением своего внешнего вида. Проблемы, связанные с этими обстоятельствами, требуют вмешательства специалистов в промежутке лечения и реабилитации. Беседы на тему будущего удаления глаза и частичной или полной потери зрения должны начинаться до самой операции, это принесет пользу для лучшего принятия в послеоперационный период. Для того чтобы избежать калечащих последствий в процессе лечения, вовлекается команда из врачей, которая разрабатывает максимально не инвалидизирующие способы терапии и варианты дальнейшего восстановления.

Энуклеация глазного яблока в младенчестве может привести к тяжелому недоразвитию костей черепа со стороны проблемы. Вследствие этого развиваются лицевая асимметрия и косметические деформации. Было доказано, что размещение протеза играет определенную роль в стимуляции роста орбиты. Его регулярная замена или модификация важны для постоянной корректировки соответствия искусственного глаза настоящему.

Основная цель установки протеза – помочь пациенту справиться с трудным процессом реабилитации после энуклеации. Косметически приемлемо то, что искусственный глаз воспроизводит цвет, форму, ориентацию радужной оболочки настоящего, это позволяет ребенку вернуться к привычному образу жизни.

Осложнения

Последствия лечения могут обойти пациента на ранней стадии ретинобластомы, но при запущенной форме химио- или лучевая терапия могут вызывать множество осложнений, которые также поддаются корректировке.

Связанные с внутриартериальной химиотерапией:

• отслойка сетчатки (19.3%);
• кровоизлияние в стекловидное тело (18.1%);
• птоз (13.8%);
• сосудистые и ишемические эффекты (6.2%). Чаще развивается стеноз артерии глаза, окклюзия артерии сетчатки, тромбоз сосудов;
• атрофия глаза (3.4%).

Осложнения лучевой терапии:

• у новорожденных детей облучение приводит к нарушению роста костей орбиты, что проявляется деформацией черепа и косметическими дефектами;
• лучевая терапия повышает риск рецидива и поражения здорового органа у пациентов с наследственной формой ретинобластомы;
• катаракта – помутнение хрусталика;
• энофтальм, то есть впадение глазного яблока в орбиту;
• кератоконъюнктивит;
• атрофия слезных желез и их протоков;
• оптическая невропатия развивается при поражении зрительного нерва;
• ретинопатия с потерей зрения.

Рецидивы

При ненаследственной форме опухоли и одностороннем поражении практически не бывает рецидивов на второй глаз. Но при генетическом варианте ретинобластомы в 50% случаев в течение нескольких лет после лечения одного глаза возникает рецидив.

Продолжение болезни возникает на уже пролеченном глазу, или развивается поражение второго глазного яблока. Снизить вероятность формирования опухоли помогут профилактические мероприятия, которые описаны ниже, но на генетические механизмы наука пока что повлиять не может.

Обязательными являются профилактические осмотры детей после перенесенной ретинобластомы. Опухоль, выявленная на ранней стадии, будет успешнее пролечена с возможностью сохранения глаза.

Если продолжение болезни возникло, то применяются те же методики лечения, что и для первичной опухоли. В случае вторичного роста ретинобластомы после органосохраняющей операции проводится энуклеация глазного яблока. При развитии опухоли в здоровом органе назначается лучевая терапия. Если же выявлены отдаленные метастазы или трилатеральная ретинобластома, показана системная химиотерапия.

Прогноз

Несмотря на то, что ретинобластома хорошо поддается лечению, задача врачей состоит в том, чтобы сохранить жизнь и предотвратить потерю глаза, слепоту и другие серьезные последствия лечения, которые сокращают продолжительность и качество жизни пациента. С улучшением диагностики и лечения опухоли за последние несколько десятилетий метастатическая форма болезни встречается реже во всех развитых странах мира. В результате трехсторонняя ретинобластома стала существенным фактором смертности в первое и последующие десятилетия жизни.

5-летняя выживаемость представлена в таблице.

Моно- и билатеральная опухоль	95%
Трилатеральная ретинобластома, ранняя стадия	67%
Поздняя стадия	11%

Диета

Так как основная группа пациентов – это дети до 3 лет, их питание во время и после лечения должно быть таким же, как и до болезни. Лучше всего маме поддерживать грудное вскармливание на протяжении всего периода борьбы с опухолью.

Диетические предпочтения мамы во время беременности и после рождения ребенка могут оказывать влияние на вероятность развития ретинобластомы. Во время исследований на эту тему изучалась пренатальная диета матери как возможный фактор риска и защиты от рака ребенка. Пища содержит всевозможные мутагены, такие как гетероциклические амины, полициклические ароматические углеводороды красного мяса, приготовленного при высокой температуре, акриламиды в жареной и запеченной пище. Диетические компоненты, такие как антиоксиданты из фруктов и овощей, могут снизить риск соматических мутаций, что может привести к некоторому протекторному действию.

В исследованиях были подняты вопросы поиска закономерности между родительской диетой и формированием опухоли. Была выявлена следующая зависимость: защита от ретинобластомы развивалась при употреблении отцами молочных продуктов и фруктов в большом количестве за год до зачатия, а риск увеличивался при повышенном количестве красного мяса и сладостей. Ученые считают, что 85% мутаций, приводящих к двусторонней ретинобластоме, происходят из спермы отца.

Со стороны матери повышает риск развития образования употребление овощей и фруктов меньше двух порций в день во время вынашивания ребенка. Также найдена связь между приемом поливитаминных препаратов и уменьшением риска формирования односторонней ретинобластомы.

Можно сделать вывод, что продукты из следующего списка снижают вероятность развития врожденной опухоли сетчатки у ребенка:

• любые овощи и фрукты в сыром виде;
• молочные продукты: молоко, кефир, творог, ряженка;
• белое мясо курицы и индюшиное.

Продукты, которые следует избегать:

• красное мясо, особенно приготовленное при высокой температуре;
• запеченный и жареный картофель;
• сладости;
• фастфуд.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Обязательным после прохождения лечения является посещение профилактических обследований. Первый осмотр осуществляется через 1 месяц, затем 1 раз в 3 месяца в первый год. Во второй год каждые 4 месяца. 1 раз в полгода до достижения 6 лет. Далее рекомендовано проходить обследование один раз в год пожизненно. Программа следующая:

• осмотр с глубоким исследованием глаза, если необходимо – под общей анестезией;
• УЗИ глаз;
• МРТ 1 раз в год;
• КТ органов грудной клетки 1 раз в год;
• УЗИ регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Людям, прошедшим через лечение ретинобластомы и тем, кому угрожает это диагноз, следует соблюдать некоторые правила защиты глаз:

• носить солнцезащитные очки с ультрафиолетовыми фильтрами при ярком солнечном свете, не важно, в какой сезон года;
• не забывать использовать защитные очки при занятиях спортом или при работе с химическими или другими приборами;
• избегать резких вспышек и искр, которые могут повредить глаз, например фейерверков, бенгальских огней.

Лечение ретинобластомы в Израиле

Ретинобластома относится к достаточно редко встречаемым образованиям, развивающимся в детском возрасте. Во время лечения ребенку должен быть оказан спектр услуг, в который входят следующие виды помощи:

• психологическая – для принятия диагноза, возможных последствий лечения, которые могут закончиться потерей зрения и инвалидизацией. Также важно оказание психологической поддержки родителям, так как часто заболевают грудные дети;
• лечебная помощь оказывается врачом-офтальмологом, который имеет опыт педиатрической практики. Также участие в построении плана терапии принимают онколог-хирург, химио- и лучевой терапевты;
• косметическая – заключается в максимальном уменьшении последствий операции и устранении косметических изменений во внешности. Этим занимаются пластический хирург, протезист. Первый специалист занимается разработкой плана операции. Протезист подбирает аналогию глазного яблока при его энуклеации, проводит замеры, следит за ростом глазницы и корректировкой протеза;
• паллиативная помощь заключается в купировании последствий лечения, устранении осложнений и симптомов, связанных с заболеванием.

Все эти услуги предоставляют онкологические центры в Израиле. Кроме обычной лечебной помощи, клиники проводят исследовательскую работу, поэтому в тяжелых случаях есть возможность поучаствовать в клиническом испытании новой методики терапии.

Лучшие больницы Израиля

Клиника «Хадасса». Славится своим врачебным составом, включающим высококвалифицированных узких специалистов, которые имеют большой опыт в лечении ретинобластом у детей. В больнице даже есть специальный Центр онкологии глаза. В нем выполняется следующий перечень услуг:

• прием и осмотр Яковом Пэером. Он является не только врачом, но и преподавателем в израильском медицинском институте, специалистом по детской офтальмологии, председателем комиссии по онкологии глаза;
• быстрая диагностика, включающая исследование сетчатки на новейшем аппарате экспертного класса RetCam, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия. Первые два этапа не длятся дольше 3 дней;
• лечение включает различные методики. Малоинвазивные: брахитерапия, фотокоагуляция, криотерапия. Проводятся модификации энуклеации глаза, разработанные на базе клиники. Также возможно назначение системной химиотерапии;
• реабилитация проводится в отдельном корпусе центра, который находится в живописном месте. Подразделение славится своим профессиональным штатом сотрудников.

В клинике существует система скидок, и можно сократить цену лечения на 25% по сравнению с другими учреждениями.

Клиника «Ассута». Здесь руководит лечением детей с ретинобластомой доктор Левинштейн Анат. Она также является профессором Тель-Авивского университета, имеет стаж более 30 лет и входит в международную организацию офтальмологов. Специалист руководит отделением офтальмологии, в котором проводится новейшее лазерное лечение ретинобластомы и диагностика современными инструментальными методами. За 3-4 дня ребенок пройдет все необходимые тесты и будет готов к терапии. Назначаются радиотерапия, фотокоагуляция, химиотерапия, хирургическое лечение. Преимуществом клиники является внутриартериальное введение препаратов для остановки и регрессии опухоли.

Стоимость лечения ретинобластомы в израиле

Стоимость услуг	Цена, $
Консультация офтальмолога	600
УЗИ	68
МРТ	713
Энуклеация глаза	3876
Брахитерапия	8065
Лазерная терапия	3913

Отзывы пациентов

Ирина, 52 года, г. Хабаровск. «Несчастье случилось с моим внуком, Ваней. В 1.5 года ему поставили диагноз «ретинобластома правого глаза». Хорошо, что врач в России хороший попался, и болезнь диагностировали рано. В Москве нам предложили удаление глаза, что повергло меня и детей в шок. В процессе поиска информации в интернете наткнулась на отзывы о лечении в Израиле, в «Ассуте». От отчаяния связалась с консультантом, там мне сразу посчитали сумму. Обсудив с детьми, решили, что здоровье Ванюши дороже всего и нужно ехать за границу. Невестка с сыном остались работать, а я с внуком уехала. Клиника меня поразила чистотой и вежливостью персонала. Проводник говорил по-русски и не оставлял нас одних, все время на связи, под рукой. Все тесты провели быстро, лечение было длительным, глаз нам сохранили. Также мы остались в Израиле на реабилитацию. Надеюсь, что беда обойдет нас и все закончится благополучно». Михаил, 32 года, г. Саратов. «Я сам в детстве перенес ретинобластому, с тем столкнулся и мой сын. Мне тогда удалили глаз, рецидива больше не было, генетические тесты никто не делал, в общем, никто не думал, что эта болячка может передаться детям. В 7 месяцев моя мать заметила у Илюши белый зрачок на фотографиях, как у меня когда-то. Забили тревогу, благо, что я зарабатываю хорошо, есть возможность пролечить сына в нормальной клинике. Знакомые посоветовали Израиль, центр «Хадасса». Мы всей семьей рванули туда, уже на следующий день половину обследований прошли. На 2-е сутки был поставлен диагноз наследственной формы ретинобластомы левого глаза. Счастье, что лечение было без удаления глаза, потому что я знаю, как это – всю жизнь с протезом. Теперь восстанавливаемся, непонятно, сохранится ли зрение, но пока все хорошо».

Лечение ретинобластомы в Германии

Страна является центром европейской медицины. Стандарты лечения и диагностики здесь – эталон для многих стран мира. Терапия в Германии будет не только эффективной, но и комфортной для ребенка и родителей.

Отделение детской онкологии в университетской клинике Фрайбурга занимается лечением ретинобластомы. Национальный центр также специализируется на научной работе, что позволяет внедрять новшества диагностики и лечения сразу же после доказательства их действенности.

Офтальмологическая клиника «Шпреебоген» прославлена достижениями в применении лазерных и хирургических малоинвазивных методик лечения ретинобластомы.

Клиника детской онкологии Академических клиник университета Гамбурга имеет штат, состоящий из детских онкологов, химиотерапевтов, педиатрического среднего медицинского персонала и, что самое важное, детского психолога. В больнице проводят различные виды химиотерапии.

Цены на услуги

Стоимость услуг	Цена, $
Консультация офтальмолога	550
Химиотерапия	2900-4500
Лучевая терапия	8000-13000
ПЭТ-КТ	2400-3600
Комплексное лечение ретинобластомы	36000-50000

Отзывы пациентов

Валентина, 26 лет, г. Астрахань. «У нас в семье случилось горе 6 месяцев назад. Доченьке в 2 месяца поставили диагноз «ретинобластома». Обследования и быстрая операция на глазу спасли ее, но зрение На один глаз она осталась слепой, шансы, что будет что-нибудь видеть, очень малы. Через месяц после выписки на первом приеме врач заподозрила поражение второго глаза. Врачи рекомендовали пройти то же лечение, но я не могу рисковать зрением моего ребенка, как же страшно, если она ослепнет на оба глаза! Мы сказали «нет» и поехали в Германию. В центре Фрайбурга ее полностью обследовали, назначили операцию, которая не должна была затронуть зрение, и все прошло очень гладко. Моя малышка все пережила благодаря хорошим врачам и сестричкам и, надеюсь, никогда больше будет болеть». Михаил, 42 года, г. Хабаровск. «Внуку поставили диагноз ретинобластомы в 7 месяцев, а невестка наотрез отказалась от лечения, сын ее поначалу поддерживал, и время было напрасно упущено. Когда стало ясно, что Кирюше все хуже, сын пришел в себя и я вместе с внуком полетел в Германию. Там специалист в онкологической клинике Гамбурга обследовал ребенка и сказал, что процесс очень запущен, опухоль также есть и в головном мозге. Единственная надежда на спасение – это химия, что мы сейчас и получаем, уже 3-й курс. Динамика положительная есть, и прогноз хороший. Дай Бог, все обойдется».

Лечение ретинобластомы в Швейцарии

Известная на весь мир клиника лечения ретинобластомы находится в городе Лозанне. Офтальмологический центр носит название Жюля Гона. Госпиталь работает с 1844 года и включает штат профессионалов, новейшее оборудование и огромный опыт терапии глазных болезней у детей. Помимо лечебной работы, в центре ведется научная практика, что позволяет внедрять инновационные варианты в терапию.

Отделения рассчитаны на лечение детей и взрослых. Педиатрические методики включают малоинвазивные вмешательства при ретинобластоме малых размеров, внутриартериальную химиотерапию, брахитерапию и облучение.

Среди инструментальных исследований применяется УЗИ на аппарате экспертного класса с контрастом или без, МРТ и КТ, осмотр структур глаза с помощью цифровых аппаратов.

Диагностика проводится в ускоренные сроки и сразу разрабатывается план лечения, максимально щадящий и эффективный для ребенка.

Цены на услуги

Стоимость услуг	Цена, $
Консультация офтальмолога	500
УЗИ	450
МРТ	1000-1500
Химиотерапия	3600
Энуклеация глаза	6500

Отзывы пациентов

Юлия, 23 года, г. Белгород. «Забили тревогу, как только на первом фото у сына увидели белый зрачок, не такой, как на другом глазу. Наш врач в поликлинике долго от нас отбивался, утверждая, что все хорошо, но сердце было не на месте. Посоветовавшись с мужем, я с сыном и мамой поехала в Москву, где диагноз «ретинобластома» был установлен за несколько дней. Там же врач посоветовала ехать в клинику в Лозанне, утверждая, что в столице глаз на такой стадии не спасут. На лечение собирали всем городом, спасибо небезразличным людям! В общем, через 1.5 месяца после новости о болезни мы наконец-то оказались в Швейцарии. Врач долго сомневался, оставить глаз или нет, но все-таки дал шанс сыночку и назначил внутриартериальную химию. 5 курсов лечения, и болезнь отступила! Спасибо врачам от Бога!» Виктория, 35 лет, г. Люберцы. «Старший сын никогда ничем не болел, кроме простуд, а вот младший родился с опухолью в правом глазу. В Москве предложили удалить глаз, и мы согласились, жизнь же важнее. Через 1.5 года на плановом осмотре врач нас огорошил предположением, что обнаружил опухоль на левом глазике. Это было выше моих сил, сделать своего малыша слепым, какая мать на это пойдет! Решили, что поедем за границу лечиться, нашли отличную клинику в Швейцарии. Лечащий врач сразу обнадежил тем, что можно ввести катетер в артерию глаза и вводить туда препараты, уменьшающие опухоль. После нескольких циклов эта гадость пропала! Сейчас списываемся с лечащим врачом и высылаем ему результаты обследований! Зрение сохранилось, глаз на месте! Спасибо медикам!»

Лечение ретинобластомы в России

Москва

Наиболее известным центром лечения ретинобластом у детей в России является научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии им. Блохина. Учреждение оказывает помощь на европейском уровне, а в некоторых нюансах и лучше. Штат включает академиков, членов-корреспондентов, профессоров и множество врачей высшей категории.

Для каждого ребенка находится индивидуальный подход в разработке лечебного плана. Каждого пациента консультирует офтальмолог, химиотерапевт, онколог, лучевой терапевт, медицинский генетик. Инновационным прорывом в органосохраняющем лечении детей является применение установки «Гамма-нож», что помогает избежать удаления глаза. После курса процедур наблюдается полная регрессия опухоли, что позволяет устранить образование и сохранить малышу зрение.

Лечение в больнице проводится на бесплатной основе при условии наличия действующего полиса ОМС и направления из онкологического центра по месту жительства. Некоторые услуги оказываются на платной основе.

Тысячи здоровых маленьких пациентов и их родители ежедневно адресуют слова благодарности специалистам клиники.

Цены на услуги

Стоимость услуг	Цена, руб.
Офтальмоскопия	780
Исследование глазного дна	910
Визометрия	780
УЗИ	650
КТ	9360

Отзывы пациентов

Иванна, 28 лет, г. Павловский Посад. «Врачи в НИИ Блохина подарили моему малышу зрение после страшного диагноза левосторонней ретинобластомы. Мы не поверили ушам, когда офтальмолог сказал, что у сына в 4 месяца онкология, тогда еще ничего не знали про опухоль, откуда она берется, что теперь делать. Изучив кучу сайтов, решили, что поедем в Москву, ведь там была надежда вылечить Максимку. Врач нам попалась от Бога, золотые руки и сердце, внимательно все выслушала, сама рассказала, что нас ждет. Опухоль удаляли лазером, но зрение врачи сохранили. Сейчас восстанавливаемся потихоньку. Спасибо специалистам!» Людмила, 54 года, г. Москва. «Внученьке в 7 месяцев поставили диагноз «ретинобластома», что повергло всю семью и знакомых в шок. У такой малышки и рак, хотя выглядела она как обычно, смеялась и ползала вовсю. Лечение запланировали у нас в городе, чтобы мы все были рядом и в случае чего детей поддержали. Нашли через знакомых замечательного врача в больнице им. Блохина, в отделении офтальмологии. Внучку с невесткой госпитализировали, и через неделю диагностики началось лечение: лазерная операция, химиотерапия. В результате рак отступил, опухоль исчезла. Теперь раз в 3 месяца ходим к профессору и проводим обследования, пока все отлично».

Санкт-Петербург

В городе немногие клиники занимаются лечением ретинобластомы в детском возрасте. Одна из высокоспециализированных клиник носит название Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская больница № 19 им. К. А. Раухфуса». Там находится отделение микрохирургии глаза, в котором проводятся исследования и лечение многих офтальмологических патологий, в том числе ретинобластом.

Врачи больницы обмениваются опытом с зарубежными коллегами, постоянно участвуют в международных конференциях для того, чтобы быть в курсе инновационных методик лечения опухоли. В центре применяется лазерная хирургия, что позволяет спасти зрение малышам с образованием на сетчатке. Услуги в больнице оказываются бесплатно, за исключением случаев отсутствия обязательного страхования, гражданства и выполнения манипуляций, не входящих в список бесплатных.

Цены на услуги

Стоимость услуг	Цена, руб.
Консультация офтальмолога	1500
УЗИ	1285
МРТ	4100

Отзывы пациентов

Вячеслав, 24 года, г. Санкт-Петербург. «Моей дочери в 2.5 года поставили диагноз «ретинобластома». Мы с женой заметили, что начал косить правый глаз, и пошли к врачу, после чего выяснилась страшная правда. Обследование проходили в 19-й больнице, там же нам предложили и лечение. В совокупности терапия длилась больше 2 месяцев. Были периоды положительной динамики и отрицательной, но в результате врачи спасли глаз! Я безмерно благодарен квалифицированным врачам за здоровье своей малышки!» Ольга, 36 лет, г. Нижний Новгород. «В 3 года у моего племянника Коли выявили ретинобластому. До сих пор благодарю свою подругу, а она врач, которая заметила на фото малыша странный белесоватый зрачок. Сестра после этого рванула к врачу, и там все выяснилось. Лечить ребенка решили в Питере, в 19-й больнице. Глаз и зрение мальчику сохранили, вроде бы все обошлось. Но расслабляться рано, теперь проходим диагностику раз в квартал. Спасибо врачам за золотые руки!»

Ретинобластома – это довольно редкая опухоль и не слишком опасная на ранней стадии. Поздняя выявляемость связана с плохой онконастороженностью врачей и родителей по отношению к грудничкам, а они как раз составляют основную группу заболевающих. Образование хорошо поддается лечению, но на поздних стадиях требуется провести удаление глаза, что инвалидизирует ребенка и снижает качество жизни. В связи с этим во всем мире, и в России в частности, разрабатываются и внедряются малоинвазивные методики, позволяющие сохранить зрение, здоровье и красоту детям.