Рак челюсти

Рак челюсти встречается реже, чем другие злокачественные опухоли ротовой полости. Его выявляют у 4–6% онкобольных. У этого заболевания высокий показатель одногодичной летальности, так как обнаруживают его на терминальных стадиях. При своевременном лечении раннего рака челюсти прогноз благоприятный.

Код по МКБ-10

Первичный рак челюсти возникает из эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта. По международному классификатору болезней (МКБ-10) ему присваиваются шифры:

• С03.0 – опухоль верхнего альвеолярного отростка и десны;
• С03.1 – нижнего альвеолярного отростка и десны;
• С03.9 – десны, неуточненной части.

Одонтогенные образования кодируются как С41.0–С41.1.

Классификация международной системы TNM

Для опухолей челюсти классификатор по системе TNM разрабатывается. Разделение на стадии основывается на размере опухоли, степени ее инвазии, наличии метастазов. Так, для нижней челюсти рекомендуют учитывать анатомические части (передний, горизонтальный и задние сегменты). Рак нижней челюсти классифицируются:

• Т1 – поражена одна анатомическая часть;
• Т2 – опухоль проросла в две анатомические части;
• Т3 – опухоль инвазировала более двух анатомических частей;
• Т4 – поражена большая часть нижней челюсти, образование проросло в соседние структуры.

Рак верхней челюсти, по системе TNM классифицируется с учетом размера опухоли:

• Т0 – первичная опухоль не определяется;
• Тis – неинвазивный рак;
• Т1 – опухоль в наибольшем измерении до 2 см;
• Т2 – опухоль 2–4 см;
• Т3 – опухоль более 4 см;
• Т4а – опухоль проросла в кортикальные слои кости, глубокие или наружные мышцы языка, гайморову пазуху, кожу;
• Т4b – поражены жевательное пространство, крылья основной кости, основание черепа, сонная артерия.

Дополнительно указывается наличие или отсутствие вторичных очагов поражений:

• N0 – регионарные лимфоузлы не поражены;
• N1 – есть метастазы в близкорасположенных лимфатических узлах;
• М0 – нет отдаленных вторичных поражений;
• М1 – выявлены метастазы в других органах.

Регионарные лимфатические узлы – шейные.

Причины и группа риска

Основная причина развития рака челюсти – курение. Никотин – сильный канцероген. Среди всех пациентов со злокачественными опухолями полости рта 95% курящих. Усиливает его канцерогенный эффект алкоголь. Совместно оба фактора значительно увеличивают вероятность развития рака челюсти.

Помимо этого, способствуют появлению карциномы:

• Дефицит витаминов А, Е, С.
• Систематические механические травмы (разрушенной коронкой зуба, острой пломбой, некачественным зубным протезом).
• Несоблюдение гигиены полости рта.
• Вирусы герпеса и ВПЧ (вирус папилломы человека).
• Метеорологические неблагоприятные условия (слишком холодный или горячий воздух, частые смены климатических условий и др.).
• Производственные вредности (воздействие ртути, мышьяка, продуктов перегонки нефти, жидких смол, радиации и др.).
• Систематическое потребление излишне горячей пищи, острых блюд.

Увеличивает риск развития рака не только курение сигарет, но и жевание табака. Значительно снизить вероятность заболевания можно, отказавшись от вредных привычек. Пациенты, подвергающиеся регулярному воздействию канцерогенных факторов, должны систематически проходить обследования, чтобы выявить опасное заболевание на ранних этапах, когда оно успешно поддается лечению.

Группу риска формируют из тех пациентов, которые наиболее подвержены воздействию факторов, вызывающих рак челюсти. Ежегодно обследоваться у стоматолога необходимо всем. Дополнительные обследования нужны для выявления раннего рака пациентам:

• курящим и жующим табак;
• находящимся под воздействием производственных вредностей;
• работающим в неблагоприятных климатических условиях;
• с хроническими заболеваниями ротовой полости, зубов.

На некоторых крупных предприятиях с промышленными вредностями организовывают стоматологический кабинет, где своевременно обследуют работников, лечат заболевания ротовой полости.

Пациентам с высоким риском развития рака необходимо систематически проходить обследования, обязательно обращаться к стоматологу даже с незначительными проявлениями патологии.

Симптомы (как распознать)

Клинические проявления злокачественных образований челюсти разнообразны. Они зависят от локализации патологического очага.

Основная проблема ранней диагностики в том, что эти симптомы характерны и для доброкачественных заболеваний.

При поражении верхней челюсти на начальной стадии карцинома проявляется:

• заложенностью носа с пораженной стороны;
• болью в области верхнечелюстной пазухи, отдающей в висок, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС);
• односторонним слезотечением;
• слизистыми выделениями из носа;
• отечностью век;
• расшатыванием и болезненностью зубов.

Ранний рак верхней челюсти, особенно развивающийся из слизистой оболочки гайморовой пазухи, проявляется характерными симптомами риносинусита.

Ранние симптомы при раке нижней челюсти альвеолярного отростка:

• на десне образуется опухоль (в виде язвы или сосочковых разрастаний);
• появляется сильная зубная боль;
• зуб расшатывается и выпадает (на его месте разрастается неоплазия).

Формирование злокачественной опухоли сопровождается воспалительными процессами. Пациенты на ранних стадиях длительное время безуспешно лечат пародонтит, гипертрофический гингивит.

Симптомы рака челюсти в зависимости от локализации опухоли описаны в таблице ниже.

Локализация	Проявления
Верхнезадненаружный сегмент верхней челюсти (опухоль инвазирует крылонебную ямку, глазницу).	ранний экзофтальм (смещение глазного яблока внутрь); диплопия (раздвоение изображения); отек конъюнктивы; затруднение жевания, открывания, закрывания рта; боль в премолярах, молярах верхней челюсти, в ухе.
Нижнепередненаружный сегмент верхней челюсти (распространяется в область ВНЧС, подвисочной ямки, полости рта, щеки).	боль, иррадиирующая в ухо; поражение глотки, небной миндалины; контрактура жевательных мышц; обильные кровотечения (при инвазии в сонную артерию); асимметрия лица.
Верхнезадневнутренний сегмент верхней челюсти (инвазия опухоли в решетчатый лабиринт, глазницу, носовую полость).	слезотечение с пораженной стороны; припухлость, покраснение внутреннего угла глаза; односторонние выделения из носа (на поздних стадиях сукровичные, на ранних – слизисто-гнойные); извращение или отсутствие обоняния; головные боли; ухудшение зрения; боль в виске, над бровями; нарушение кожной чувствительности в области щеки.
Нижнепередневнутренний сегмент верхней челюсти (распространение опухоли в полость носа, гайморову пазуху, на альвеолярный отросток верхней челюсти).	расшатывание и выпадение зубов; боль в зубах, челюсти; кровоточивость десен; деформация альвеолярного отростка; видимая опухоль (в лунках выпавших зубов); затруднение носового дыхания; зловонные выделения из носа; прогрессирующая асимметрия лица.
«Внутриальвеолярное» поражение нижней челюсти.	ощущение «вырастания» зубов; воспаление десны; расшатывание зубов; изъявление десен; зубная боль.
Центральные отделы нижней челюсти.	деформация нижней челюсти; быстрое изменение формы челюсти; стреляющая боль в нижней челюсти, отдающая в ухо, висок; понижение кожной чувствительности; патологические переломы нижней челюсти.

Из-за нарушения функции жевательных мышц у пациентов возникают затруднения при приеме пищи. Это приводит к похуданию.

Независимо от локализации опухоли без адекватного лечения симптомы нарастают:

• усиливается боль в области интактных зубов;
• на деснах образуются язвы;
• после удаления зубов лунки не заживают, боль не уменьшается;
• увеличиваются регионарные лимфоузлы.

При прогрессировании болезни из-за распада опухоли, некроза тканей, хронических кровотечений проявляются общие симптомы:

• анемия;
• усталость;
• быстрая утомляемость;
• интоксикация.

При раке нижней челюсти пациенты длительное время чувствуют себя удовлетворительно. Резкое ухудшение наблюдается при прорастании опухоли в полость рта, окружающие мягкие ткани:

• Образуются незаживающие язвы.
• Поражается сосудисто-нервный пучок, утрачивается кожная чувствительность в зоне иннервации подбородочного нерва.
• Инфильтруются жевательные и крыловидные мышцы, пациентам тяжело и больно открывать и закрывать рот.

При поражении верхней челюсти, особенно если опухоль находится глубоко, рак длительное время протекает бессимптомно. На терминальных стадиях возникают характерные для злокачественного процесса симптомы:

• обильные кровотечения;
• признаки поражения черепных нервов (неврологические боли, ухудшение зрения, слепота);
• затруднение носового дыхания;
• сильные боли в ВНЧС при еде, разговоре;
• гнойный конъюнктивит.

Опухоль прорастает в гортань, трахею. Значительно увеличиваются регионарные лимфатические узлы из-за появления в них метастазов. Позднее возникают вторичные очаги в отдаленных органах, что приводит к нарушению их функций, возникновению соответствующих симптомов.

Пациенты с раком челюсти умирают из-за:

• истощения (из-за поражения ротовой полости, нарушения функции ВНЧС им тяжело, больно принимать пищу);
• обильных кровотечений;
• нарушения дыхания;
• метастатического поражения других органов;
• распространения опухоли на мозговые структуры.

Перед смертью (если она не вызвана обильным кровотечением, на ранних этапах болезни) пациенты не могут себя самостоятельно обслуживать. Они мучаются из-за болей и нуждаются в сильных наркотических анальгетиках. Больные с терминальной стадией рака истощены, цвет кожи у них землисто-серый (из-за анемии), желтоватый (при метастатическом поражении печени). За несколько дней до смерти наблюдается спутанность сознания, больной не может четко отвечать на вопросы, практически все время спит.

Как быстро развивается рак челюсти?

Первичный рак челюсти возникает в толще альвеолярного отростка, из эпителия кисты, гранулемы. В среднем для появления первых незначительных симптомов из-за роста опухоли необходимо 1–2 года. На них мало кто обращает внимание при расположении образования в толще тканей. Для раннего рака челюсти характерны проявления различных хронических воспалительных заболеваний:

• гайморит;
• ринит;
• одонтогенный остеомиелит;
• гингивит;
• пародонтоз;
• отит;
• воспаление тройничного нерва.

Большинство пациентов для устранения симптомов самостоятельно применяют прогревания. Эти процедуры значительно ускоряют рост и распространение злокачественного процесса. Через 2–3 месяца возникают симптомы, характерные для рака.

Скорость роста карциномы челюсти зависит от:

• гистологической структуры (саркомы и малодифференцированные опухоли более агрессивны);
• воздействия неблагоприятных факторов;
• работы иммунной системы.

Из-за скудных клинических проявлений, более характерных для доброкачественных патологий, изначально выявляют запущенную форму заболевания (III–IV стадии). 50% пациентов умирает в течение 1 года, так как в терминальной фазе лечение малоэффективно, операция противопоказана или ее невозможно провести из-за тяжелого поражения жизненно важных структур.

Если опухоль расположена в удобном для визуальной диагностики месте, то врача и пациента сразу настораживает появление твердого уплотнения на десне. Проводят дифференциальную диагностику, назначают адекватное лечение. Затем периодически необходимо обследоваться, чтобы своевременно выявить рецидив.

В среднем от начала возникновения раковых изменений до смерти пациента (без лечения) проходит 3–5 лет.

Стадии рака челюсти

Для определения врачебной тактики, дальнейшего прогноза жизни пациента рак подразделяют на стадии. С учетом размера образования, наличия метастазов рассматривают распространение злокачественного процесса поэтапно:

• I – ограниченная опухоль, небольших размеров (до 2 см). Кость не поражена.
• IIа – поражены 2 сегмента нижней челюсти, при раке верхней челюсти – 1–2 стенки гайморовой пазухи. Определяется очаговое разрушение кости.
• IIб – опухоль таких же размеров, как и при IIа стадии, но на стороне поражения есть метастаз в регионарный лимфоузел.
• IIIа – процесс распространился на смежные структуры (глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое небо, щеки, дно ротовой полости).
• IIIб – поражены ближайшие анатомические области. В регионарных лимфоузлах определяются метастазы.
• IVа – опухоль инвазировала кожу лица, вторую половину челюсти, носоглотку, основание черепа. Вторичные очаги отсутствуют
• IVб – карцинома любых размеров, есть регионарные несмещаемые метастазы, поражены отдаленные органы.

Ранний рак I–II стадии успешно лечится. При выявлении патологии на III–IV стадии прогноз менее благоприятный.

Классификация

Помимо стадирования патологии, для выбора тактики лечения имеет значение гистологический тип опухоли, ее локализация. Рак челюсти может быть:

• Первичный. Образуется из слизистой оболочки альвеолярных отростков, эпителия кисты.
• Вторичный. Возникает из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, полости носа, дна ротовой полости.
• Метастатический. Возникает редко, характерен для рака желудка, груди, щитовидной железы, надпочечников, предстательной железы.

По анатомическому расположению подразделяется на:

• верхнечелюстной;
• нижнечелюстной.

Рак развивается из эпителиальной ткани. Если образование возникло из соединительной ткани (кости, хрящи и т.д.), – это саркома. Она значительно отличается по клиническому течению, агрессивности. При саркомах прогноз менее благоприятный.

По гистологическому строению рак челюсти бывает:

• плоскоклеточный ороговевающий;
• плоскоклеточный неороговевающий;
• базально-клеточный;
• полиморфно-клеточный;
• аденокарцинома;
• слизистый рак.

Чаще выявляют плоскоклеточный ороговевающий рак. Прогноз для жизни пациента зависит от своевременности установления правильного диагноза.

Метастазирование

Для рака челюсти характерно позднее лимфогенное метастазирование. Оно возникает редко. При этом поражаются лимфоузлы:

• заглоточные;
• верхние, глубокие шейные;
• подчелюстные.

Поражение отдаленных органов более характерно для сарком и малодифференцированных опухолей. В запущенных случаях вторичные очаги обнаруживают в печени, позвоночнике и других органах.

Диагностика

Из-за отсутствия характерных признаков рака на ранних стадиях у 80% пациентов болезнь выявляют в терминальной фазе. Чтобы обнаружить злокачественную опухоль на I–II стадии, необходимо вовремя пройти обследования. При появлении симптомов патологии необходимо обратиться к специалисту. При поражении челюсти для дифференциальной диагностики проводят:

• Общий осмотр: сбор анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация. Обращают внимание на асимметрию лица, размер глазных щелей, смещение глазного яблока, наличие функциональных нарушений.
• Диафаноскопию (исследование гайморовой пазухи).
• Риноскопию.
• Рентгенодиагностику. На ранних стадиях малоэффективна.
• Компьютерную томографию.
• Морфологическую диагностику.

Основа установления диагноза – гистологическое исследование.

Для взятия материала применяют:

• Трепанацию кости.
• Пункцию (невозможно при значительной толщине кости).
• Забор биоптата производят из лунки выпавшего зуба с помощью кюретажной ложки.
• Иссечение участка скальпелем с дальнейшей диатермокоагуляцией раны. Допустимо при разрастании опухоли вокруг зуба.

Исследование онкомаркеров для выявления рака челюсти нецелесообразно. Такие анализы назначают для контроля эффективности лечения, выявления рецидива. Проводят исследование сыворотки крови на наличие маркера плоскоклеточного рака (SCC).

Лечение

Злокачественные опухоли челюсти лечат комплексно. Применяют:

• лучевое лечение;
• хирургическое вмешательство.

В терминальной фазе назначают химиолучевую терапию. Так как характерные для рака челюсти симптомы значительно ухудшают состояние пациента, дополнительно назначают медикаменты, устраняющие их.

Радиотерапия. Лучевое лечение – основной метод для борьбы с раком челюсти. Перед его проведением проводят санацию ротовой полости. Если есть металлические протезы, их снимают или на время закрывают специальными пластиковыми вставками.

Применяют дистанционную гамма-терапию в зависимости от стадии:

• I – при небольших опухолях используют как самостоятельный метод.
• II – проводят перед хирургическим вмешательством.
• III – сочетают с химиотерапией, облучают опухоль и регионарные лимфоузлы.
• IV – назначают в рамках паллиативного лечения.

После дистанционного облучения назначают внутритканевую радиотерапию радием.

Метод противопоказан при распаде опухоли из-за опасности сильного кровотечения.

Хирургическое лечение. Для удаления опухоли используют разные методы хирургического вмешательства. Способ зависит от расположения опухоли, ее размера. Малоинвазивные операции, такие как криодеструкция, проводят, если:

• консервативное лечение было эффективным;
• опухоль не более 2 см в максимальном измерении;
• нет регионарных метастазов.

В других случаях, если нет противопоказаний, проводят резекцию участка поражения, захватывая здоровые ткани для профилактики рецидива. Операцию делают через месяц после лучевого лечения, когда исчезнут явления радиоэпителиита.

При поражении верхней челюсти объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухоли. Удаляют всю верхнюю челюсть. При распространении рака за ее пределы проводят резекцию:

• содержимого глазницы;
• решетчатого лабиринта;
• мягких тканей щеки с кожей;
• регионарных лимфоузлов (при их поражении).

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Предварительно перевязывают сонную артерию для предупреждения кровопотерь.

Во время операции проводят пластику. На место удаленной кожи щеки пересаживают лоскут, взятый с другого участка. При операции на орбите делают пластику глазницы.

При значительном распространении опухоли резекцию проводят электрохирургическим методом. Его преимущества:

• препятствует попаданию в рану раковых клеток;
• уменьшает кровопотери;
• позволяет выполнять технически сложные операции при значительном распространении опухоли.

Перед резекцией нижней челюсти определяют объем хирургического вмешательства. Учитывают возможность одновременной пластики нижней челюсти, но на первом месте стоит радикальное удаление опухоли. Если после хирургического вмешательства восполнить дефект невозможно, восстановительную операцию проводят значительно позже.

Рак нижней челюсти удаляют различными методами. Используют:

• резекцию с нарушением непрерывности нижней челюсти;
• резекцию без нарушения непрерывности;
• сегментарное удаление нижней челюсти с экзартикуляцией;
• половинную резекцию с экзартикуляцией;
• удаление челюсти вместе с мягкими тканями.

При прорастании опухолью ближайших структур (дно полости рта, небные дужки, язык, нижнюю губу, слюнные железы, кожу подбородка) их удаляют единым блоком. Если одновременно удаляли части языка, пациенту впоследствии показано питание через зонд.

Операции с экзартикуляцией проводят при поражении сосудисто-нервного пучка, угла нижней челюсти.

Химиолучевая терапия. Химиотерапию сочетают с лучевым лечением, если операция противопоказана или пациент по каким-либо причинам от нее отказывается. При раке челюсти эффективно одновременное применение лучевого лечения и введение химиопрепаратов. Это значительно повышает продолжительность жизни пациентов, способствует регрессии опухоли, снижает вероятность развития рецидива и метастазов. Используют схемы лечения с:

• 5-фторурацилом;
• Доцетакселом;
• Цетуксимабом;
• Цисплатином.

Эти препараты очень токсичны. Для уменьшения побочного эффекта назначают дополнительное лечение.

Симптоматическая терапия. Одно из тяжелых проявлений рака челюсти – боль (зубная, неврологическая). Она интенсивна, особенно в терминальной фазе. Для ее лечения назначают различные анальгетики, которые подбираются индивидуально:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• слабые опиоиды;
• сильные наркотические вещества (морфин).

Для злокачественного процесса характерно кровотечение, особенно при распаде опухоли, повреждении кровеносных сосудов. Назначают:

• кровоостанавливающие препараты (Гемотран);
• аскорутин (укрепляет стенки сосудов);
• препараты железа для коррекции анемии.

При сильных геморрагиях требуется тампонада, переливание крови или кровезаменителей.

Для устранения побочных эффектов химиотерапии и сильной интоксикации, вызванной злокачественным процессом, принимают антиэметики, гепатопротекторы, лекарства, стимулирующие иммунитет и кроветворение.

Народные способы лечения. Нетрадиционные методы лечение лучше применять в рамках поддерживающей терапии. Рекомендовано:

• Соколечение. Особенно полезно утром натощак выпивать стакан морковно-свекольного сока.
• Вегетарианская диета. Нужно значительно уменьшить потребление мяса.
• Мазевые повязки с маслом облепихи, шиповника. Ускоряют лечение воспалительных постлучевых реакций.

Многие пациенты, особенно с терминальными стадиями рака нижней челюсти, для лечения используют различные ядовитые растения и грибы:

• мухоморы;
• аконит;
• болиголов.

Применяют различные схемы с водкой и растительным маслом. Нередко такие действия не только не способствуют излечению, но и нарушают работу печени, значительно ухудшают состояние больного. Использовать народные методы нужно с осторожностью. Предварительно следует проконсультироваться с онкологом.

Терапия в зависимости от стадии заболевания. Рак челюсти лечат в специализированных онкологических центрах в отделениях опухолей головы и шеи, челюстно-лицевой хирургии. Методы зависят от распространенности процесса:

• I–II стадия. Проводят лучевое лечение (брахитерапию), иногда в рамках самостоятельного метода. Обязательно облучают зону регионарных лимфатических узлов. Несмотря на высокую эффективность радиотерапии, опухоль желательно удалить. Для этого применяют малоинвазивные хирургические вмешательства – криодеструкцию, радиочастотную термоабляцию.
• III–IVа стадия. Предоперационное облучение. Через месяц проводят электроэксцизию, резекцию опухоли, захватывая здоровую ткань, с радикальной шейной диссекцией. При значительных дефектах проводят реконструктивные операции. Дополняют лечение химиотерапией.
• IVб стадия. Назначают химиолучевое лечение, симптоматическую терапию.

На ранних этапах удается обойтись без восстановительных операций на лице. В более запущенных случаях опухоль удаляют со всеми пораженными зонами. Иногда, кроме челюстно-лицевого хирурга, радикальное лечение проводят и другие специалисты (ЛОР, нейрохирург, сосудистый хирург, офтальмолог).

Значительные дефекты, угрожающие жизни и ухудшающие состояние, устраняют одновременно с удалением опухоли. Для этого используют аутотрансплантаты, собственные ткани пациента и частично выращенные. Укрепляют такие конструкции тонкой титановой пластинкой.

Способы лечения и методы реконструктивных операций зависят от оснащенности клиник, предпочтений хирурга.

Процесс восстановления после лечения

Из-за особенностей строения челюсти даже незначительные по объему операции приводят к развитию дефектов. Так как рак этой локализации диагностируют на поздних сроках, то в 60% случаев проводят сложные комбинированные хирургические вмешательства. Удаляют более 3 анатомических зон, лимфатические узлы. Все это приводит к различным дефектам. Пациентов беспокоит не только внешний вид, но и то, что нарушаются функции:

• жевания;
• глотания;
• речи;
• дыхания.

Они вынуждены использовать для дыхания трахеостомы, питаться с помощью носопищеводного зонда. Пациенты вынуждены ограничить себя в социальном общении из-за:

• косметических дефектов;
• постоянного вытекания слюны;
• ношения сложных повязок.

Такие перспективы отвращают пациентов от операции. Врачу важно объяснить больному, что это временные трудности. Их устраняют проведением реконструктивной пластики. Восстанавливают не только утраченные функции, но и внешний вид. Такие вмешательства проводят одновременно с удалением опухоли. Иногда реконструктивную пластику приходится откладывать на 2–3 года. Время проведения восстановительной операции зависит от:

• состояния пациента;
• размера дефекта;
• степени необходимого дополнительного хирургического вмешательства.

В некоторых случаях отстрочка пластической операции приводит к безвозвратным функциональным нарушениям. Одновременная реконструктивная операция необходима, если помимо верхней челюсти приходится удалять нижнюю стенку глазницы.

Для устранения дефектов используют хорошо кровоснабжаемые аутотрансплантаты, взятые с участков тела, не подвергшихся предоперационному облучению.

Одновременная реконструкция показана:

• для быстрой реабилитации пациента;
• если не образуется раневая поверхность в области дефекта;
• ради психологического комфорта больного.

Не проводят ее при операциях на верхней челюсти из-за технических сложностей, но основная причина отказа от реконструкции лица – высокий риск развития рецидива. Восстановительную операцию откладывают на 2–5 лет. В этом случае для устранения нарушений функций органа прибегают к экзопротезированию. Сложные конструкции не улучшают психологическое состояние пациента, но они необходимы.

По возможности проводят реконструктивную операцию с использованием костно-мышечного трансплантата. Используют:

• титановые пластины (для закрепления трансплантата);
• кожно-жировые лоскутки с ярким сосудистым рисунком (для немедленного кровоснабжения с помощью микрососудистых анастомозов);
• костно-мышечные лоскуты с включением грудной мышцы и V ребра;
• ткани из конечностей, нижних отделов туловища.

Такие операции показаны даже при неблагоприятном прогнозе для улучшения качества оставшейся жизни.

Рецидив

Основная причина смерти пациентов с леченым раком челюсти – рецидив заболевания. Обычно он возникает через 1–2 года после операции. Повторные опухоли более агрессивны, менее чувствительны к химиолучевому лечению. Причины их развития:

• Недостаточный объем хирургического вмешательства. Иногда сами пациенты отказываются от обширных резекций и проходят платное лечение в клиниках, где проводят малоинвазивные операции. Криодеструкция, Кибер-нож и другие небольшие операции показаны на I стадии, при незначительном размере опухоли.
• Отсутствие химиолучевого лечения. В некоторых случаях оно противопоказано. Большинство химиопрепаратов высокотоксичны, плохо переносятся пациентами. К тому же некоторые виды опухолей резистентны к этому методу лечения.
• Курение. У 90% пациентов, не отказавшихся после лечения от этой вредной привычки, развивается рецидив.

Чтобы вовремя заметить возвращение страшной болезни, пациентов долгое время не снимают с диспансерного учета. Им важно систематически обследоваться.

Развитие рака указывает на то, что в жизни нужно многое менять. В первую очередь устранить (по возможности уменьшить) воздействие канцерогенных факторов на организм. Отказаться от вредных привычек, начать правильно питаться, больше потреблять продуктов богатых витаминами А, С, Е. Поменьше нервничать, так как эмоциональный стресс угнетает иммунную систему.

Осложнения

Опухоль челюсти вызывает различные нарушения, зависящие от локализации образования и направления злокачественного роста. Основные осложнения, ухудшающие качество жизни пациента и приводящие к летальному исходу:

• кровотечения;
• затруднение открывания рта;
• нарушения дыхания;
• невозможность приема пищи;
• нарушение речи;
• ухудшение зрения, вплоть до слепоты.

Для коррекции этих нарушений проводят различные мероприятия, если оперативное удаление опухоли невозможно. Стараются максимально облегчить пациенту жизнь. При невозможности жевания, глотания пищи назначают парентеральное питание или кормят через носопищеводный зонд.

Различные осложнения вызывает и само лечение. Поэтому после хирургических вмешательств необходимы реконструктивно-пластические операции. При проведении химиотерапии назначают сопроводительное лечение. Чтобы обеспечить безопасность здоровых участков тела от лучевого воздействия, надевают специальные защитные приспособления.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Первичным раком челюсти болеют преимущественно мужчины старше 40 лет. Это болезнь пожилых людей. Крайне редко она возникает у молодых людей 25–30 лет. Лечение комплексное, зависящее от стадии заболевания и сопутствующих патологий.

Первичный рак челюсти встречается очень редко – 2–4% среди всех опухолей головы, шеи. У женщин он возникает в 4 раза реже, чем у мужчин, в основном у курящих. Поэтому вероятность развития рака у беременных и кормящих очень низкая. При выявлении патологии лечение зависит от срока беременности, стадии болезни.

Если выявлен ранний рак, проводят:

• Криодеструкцию образования.
• Радиотерапию. Облучение зоны головы и шеи не навредит малышу, особенно если использовать специальные накладки для защиты.

В терминальных стадиях прогноз неблагоприятный.

У детей чаще выявляют саркомы челюсти. Злокачественные новообразования в этом возрасте лечат комплексно. Назначают:

• иммуностимулирующую терапию (тималин, Т-активин);
• химиолучевое лечение;
• операцию с одномоментной реконструкцией челюсти.

При удалении опухоли челюсти у детей необходимо одновременно делать восстанавливающую операцию (используют различные виды трансплантатов). Это нужно для быстрой реабилитации, коррекции нарушения речи, глотания и жевания, чтобы в дальнейшем не возникли более серьезные дефекты.

Лечение в России

В небольших районных онкологических центрах, плохо оснащенных, операции проводят по старинке скальпелем и другими инструментами. Иногда ограничиваются лучевой терапией и назначением химиопрепаратов. В крупных клиниках есть необходимое оборудование и специалисты. Соответственно доступны разнообразные методы лечения:

• Брахитерапия. Облучение непосредственно пораженных тканей.
• Химиотерапия, в том числе местная, когда препарат поставляется через артерию непосредственно в онкоочаг.
• Криодеструкция опухоли.
• Технически сложные резекции с дальнейшим устранением дефектов.
• Микрохирургические реконструктивные операции. Применяются аутотрансплантаты, эндопротезы.

Способ лечения зависит от распространенности процесса и состояния пациента. Иногда из-за плохого самочувствия приходится откладывать восстановительные операции.

В России много онкоцентров, технически оснащенных для лечения опухолей челюсти. К ним относятся:

• НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, г. Санкт-Петербург. В отделении опухоли головы и шеи на ранних стадиях рак лечат с помощью фотодинамической терапии, термоабляции, лазерного удаления образования, криодеструкции. В запущенных стадиях назначают предоперационную химиолучевую терапию. Проводят обширную резекцию с одномоментным устранением тяжелых дефектов. Удаляют метастазы, по необходимости делают протезирование крупных сосудов (при поражении сонной артерии).
• Московская городская онкологическая больница № 62, г. Москва. Перед лечением опухоли челюсти проводится тщательная диагностика, определяется первичный это рак или вторичный. В зависимости от стадии болезни, состояния пациента назначают соответствующее лечение. Предпочтение отдается комплексному подходу. Перед операцией проводится дистанционная лучевая терапия, затем резекция в оптимальном объеме, по необходимости с устранением образовавшихся дефектов.

В основном онкоклиники, где лечат современными способами рак челюсти, расположены в крупных областных центрах. Попасть туда можно по направлению от лечащего онколога или же обратиться в платное отделение.

Примерная стоимость лечения

Метод лечения	Цена (руб.)
Дистанционная радиотерапия	2 000
Сегментарная резекция челюсти	от 17 000
Резекция челюсти с реконструктивным компонентом	от 50 000

Отзывы пациентов:

Игорь. «Спасибо заведующей отделения хирургии головы и шеи онкологии им. Н.Н. Петрова. Желаю вам и молодым, энергичным сотрудникам дружной работы, творческих удач. Счастья вам. Низкий поклон за эффективное лечение. Мои дети, внуки и правнуки искренне вас благодарят». Алексей. «Искренняя благодарность врачам отделения опухолей головы и шеи онкодиспансера № 62. Мне в другой клинике 4 года назад удалили образование в горле. Это был вторичный очаг, а первичного в течение года так и не нашли. Все это время мне не назначали лечения. Начался рецидив. Тогда я попал в онкодиспансер № 62 на прием. Там ко мне отнеслись с чуткостью и вниманием, провели необходимые диагностические процедуры. Наконец-то источник карциномы был найден и назначено лечение».

Лечение в Германии

Крупные центры, где лечат рак челюсти, расположены при университетских клинках. Там есть отделения опухолей головы и шеи, челюстно-лицевой хирургии. При значительном распространении процесса необходимы сложные комбинированные операции. К таким хирургическим вмешательствам привлекают специалистов соответствующего профиля (оториноларинголога, нейрохирурга, пластического хирурга). При раке челюсти назначают современные методы лечения:

• радиотерапию (дистанционную и местную);
• малоинвазивные способы удаления опухолей (лазерное лечение, криодеструкция);
• медикаментозное лечение (назначают новые таргетные препараты, эффективные схемы химиопрепаратов);
• видеоассистированные операции при глубоком расположении опухолей;
• различные виды резекции челюсти с дальнейшей реконструкцией.

Для проведения реконструктивных операций в более короткие сроки, перед операцией не проводят лучевое лечение: после нее необходим длительный срок для восстановления. Химиолучевое лечение проводится на ранних сроках вместо операции или после удаления неоплазии.

Крупные центры, где лечат рак челюсти в Германии:

• Клиника челюстно-лицевой и пластической хирургии Медицинского центра университета Дюссельдорф, г. Дюссельдорф. Здесь успешно лечат ранние и запущенные формы рака челюсти. По необходимости проводят комбинированные, расширенные резекции с привлечением специалистов соответствующего профиля. Проводят реконструктивные операции для устранения дефектов, возникших после удаления опухоли. В рамках комплексного лечения назначают радиотерапию.
• Университетская клиника Аахен, г. Аахен. В отделении челюстно-лицевой хирургии и хирургии полости рта проводят лечение злокачественных опухолей верхней и нижней челюсти. Применяют различные современные методы. По возможности ограничиваются малотравматичными операциями. Если по показаниям требуется расширенная резекция, после которой возникают существенные дефекты, проводится одновременная пластика.

Лечение в Германии дорогостоящее, но онкоклиники оснащены современным оборудованием.

Примерная стоимость лечения

Метод лечения	Цена (евро)
Дистанционная радиотерапия	5 000
Сегментарная резекция челюсти	от 17 500
Резекция челюсти с реконструктивным компонентом	от 60 000

Отзыв пациента:

Игорь. «Рекомендую с онкологией ехать за рубеж. У нас ее практически не лечат. Мне провели 2 курса терапии, затем сказали, что безнадежно, очень плохой прогноз. В интернете я нашел германскую клинику. Предоставил историю болезни и согласился на лечение. Терапию мне подобрали по результатам исследования. Больницы оснащены намного лучше, чем у нас. Да, лечиться там дорого, но и у нас за многое приходится платить. Затягивать с онкологией не следует. При раке лечиться надо сразу и в современных клиниках».

Лечение рака челюсти в Израиле

При лечении рака челюсти подбирают эффективные схемы лечения. Перед операцией проводят лучевую терапию. После тщательного исследования определяют степень хирургического вмешательства:

• сегментарную резекцию челюсти;
• удаление нескольких анатомических частей;
• резекцию челюсти с шейной лимфодиссекцией;
• расширенную операцию (при значительном распространении опухоли).

При местно-ограниченном раке используют криодеструкцию, Кибер-нож. Если необходимо удалять значительные по размерам опухоли, заранее подготавливают эндопротезы. Определяют участки тела, откуда лучше взять материал для дальнейшей трансплантации, для одномоментной операции и реконструктивной пластики лица. При дефектах, не приводящих к серьезным нарушениям, пластику откладывают до заживления послеоперационной раны (обычно на 11–12 месяцев).

Рак челюсти в Израиле лечат в крупных онкоцентрах:

• Медицинский центр «Хадасса», г. Иерусалим. План лечения зависит от локализации опухоли, темпа роста, степени распространения. В запущенных формах делают расширенные операции. При ограниченном раке стараются применять малотравматические методики. Большое внимание уделяется послеоперационной реабилитации, реконструктивной пластике.
• Онкоклиника «Ихилов», г. Тель-Авив. Рак челюсти лечат комплексно. Лучевую терапию проводят на линейных ускорителях. Успешно применяют брахитерапию. Опухоль удаляют различными способами от малоинвазивных вмешательств до сложных операций с удалением крупных сосудов, стенки глазницы и последующим протезированием, реконструктивной пластикой.

В крупных клиниках есть необходимое оборудование для точной диагностики и эффективного лечения, но гражданам других государств за него нужно платить.

Примерная стоимость лечения

Метод лечения	Цена (дол.)
Дистанционная радиотерапия (1 сеанс)	180
Сегментарная резекция челюсти	от 15 500
Резекция челюсти с реконструктивным компонентом	от 40 000

Отзыв пациента:

Антон. «Лечение в Израиле было для моего брата последней надеждой на выздоровление. В России более 2 месяцев не могли поставить точный диагноз. Тогда мы обратились в израильскую клинику «Ихилов». Благодаря высокому уровню технологий брату поставили точный диагноз. Мы боялись, что рак III степени не лечится. Уже прошло 5 месяцев после комплексной терапии. Были проведены контрольные исследования, которые свидетельствуют о ремиссии. Спасибо отделению онкологии медицинского центра и всему консилиуму врачей, участвующих в лечении моего брата».

Получение инвалидности

При своевременном выявлении рака челюсти и адекватном лечении большинство пациентов возвращаются к нормальной трудовой деятельности. Исключение – пациенты, у которых работа связана с разговорной речью (певцы, лекторы, актеры).

Инвалидность необходима при:

• запущенных формах рака;
• сомнительном прогнозе;
• необходимости реконструктивной пластики;
• поражениях не только челюсти, но и жизненно важных структур;
• тяжелом состоянии пациента;
• наличии отдаленных метастазов.

Группу присваивают после прохождения пациентом медико-социальной экспертизы. Направление, необходимые заключения и результаты исследований выдает лечащий врач. Группу инвалидности присваивает комиссия. Учитывается общее состояние пациента, дальнейший прогноз, проведенное лечение. Обычно дают II группу. В тяжелых случаях – I.

Прогноз (сколько живут)

Стойкая ремиссия достигается у 40% пациентов с раком челюсти. Причина такой низкой эффективности – поздняя диагностика. Благоприятный исход возможен при комплексном лечении раннего рака.

Эффективность лечения в зависимости от стадии

Стадия	Эффективность лечения, %
I	85
II	75
III	60
IV	30

При раке челюсти 4 стадии, сколько живут, зависит от возможности проведения сложной операции, наличия и количества отдаленных метастазов, общего состояния пациента. Без лечения прогноз неблагоприятный. При использовании химиолучевой терапии вероятность 5-летнего выживания 18–30%.

Если выявлена саркома, то прогноз значительно хуже. При этой форме заболевания после комплексного лечения вероятность 5-летнего выживания не превышает 20%.

Отказываясь от того или иного метода лечения, пациенты сознательно укорачивают срок жизни, снижают эффективность проведенной терапии. Показатель 5-летнего выживания зависит от использованных методов:

• криодеструкция опухоли (на ранних стадиях) – 60%;
• криодеструкция + химиолучевое лечение (на I стадии) – 90%;
• только хирургический метод – 18–35%;
• лучевая терапия + операция – 49%.

Только химиолучевое лечение оказывает кратковременное действие. Вероятность рецидива намного выше.

Значительно ухудшает прогноз возникновение регионарных метастазов. При поражении лимфоузлов эффективность лечения уменьшается в 2 раза.

При возникновении рецидива прогноз неблагоприятный. Без операции и лечения пациенты живут не более 1 года.

Диета

Одна из причин возникновения рака челюсти – неправильное питание. Слишком горячая, твердая, острая пища постоянно травмирует слизистую оболочку полости рта. Из-за этого при воздействии неблагоприятных факторов, недостатке витаминов развиваются злокачественные опухоли. Чтобы предупредить их развитие, важно правильно питаться:

• теплой, а не горячей, обжигающей едой;
• при хронических травмах слизистой избегать излишне твердой пищи (сухариков);
• не злоупотреблять острыми блюдами;
• ограничить потребление копченостей;
• обогатить рацион свежими овощами, фруктами, зеленью;
• не злоупотреблять спиртным.

Если рак уже развился, то диета становится вынужденной мерой. Из-за повреждения челюстей приходится довольствоваться перетертыми жидкими супами, кашами. Еду необходимо измельчать на мясорубке или в блендере.

После операции также некоторое время приходится питаться с помощью специального поильника жидкой или кашицеобразной пищей.

В период ремиссии диета профилактическая. В рационе должны преобладать продукты, содержащие витамины, особенно А, С, Е.

Профилактика

Предупредить рак челюсти проще, чем его лечить. Основа профилактики:

• Отказ от курения, жевания табака, распития спиртных напитков.
• При работе с длительным воздействием канцерогенных факторов (метеорологические неблагоприятные условия, вредное производство) использовать повязки, маски, мази и другие способы защиты.
• Правильное питание.
• Своевременное лечение хронического травмирования и повреждения слизистой из-за неправильного прикуса, некачественных коронок, пломб, удаление кисты зуба и других доброкачественных образований с высоким риском малигнизации.

Обязательно проходить ежегодные медосмотры. А пациентам, находящимся в группе риска, – не пропускать дополнительные обследования для своевременного выявления рака челюсти.